医患关系的探寻与对策以及思考论文（共3篇）(7)

　　哈贝马斯认为在现实社会中人际关系分为工具行为和交往行为，工具行为是主客体关系，而交往行为是主体间性行为。医患关系的定位如果仅仅是主客体关系，不平等的地位是其先天不足的自然反应。正如哈贝马斯所倡导的，人际行为应该是一种交往行为，因而要建立互相理解、沟通的交往理性，以达到人际关系的和谐。根据这一思想，破解医患关系难题应采取一种建构主义进路，运用沟通伦理学的逻辑，将医患双方定位于平等的对话参与者和拥有共同价值目标的伙伴，具体参照的伦理原则依然可以适用当前普遍流行的生命伦理主要原则。生命伦理原则的提出，主要调节目标是医务工作者，在医患关系中，可以应用于医患双方，对医者，是医学伦理原则，对患者，则是患者伦理原则，普遍性基础是一致的，具体要求则各有侧重。

　　三、患者伦理原则的构建——破解医患关系难题的建构主义新进路的着力点

　　破解医患关系难题，建构主义理论提供了一种新思维，即必须强调利益相关方的伦理责任、义务分配的公正性，着眼于具体的伦理情境分析，并进一步探索超越具体情境的具有普遍性意义的指导原则，为患者提供建设和谐医患关系的规范性参考。这种新思维的具体进路是：以生命伦理学基本原则为主要依据，结合医疗实践，总结出相应的患者伦理原则，并与医者伦理相呼应，努力构建患者伦理。

　　“自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则”作为生命伦理学的基本伦理原则，为解决我们日常道德生活中的生命伦理问题和争议提供了一定的原则指导，为我们进行道德选择和道德判断提供了合理性依据，但生命伦理原则更多的是调节医务工作者的行为，而忽视了对患者相应的道德要求。在医患关系中，如果只尊重和保护患者的主体性发挥，而忽视了医务人员的主体性和受尊重的权利，这种自主性的发挥是虚假的，是缺乏自我意识的表现，成了孕育患者行为失当的温床。患者只有自己的眼光，不懂将心比心，用医务人员的眼光来看待自己。如在课堂教学中，课堂不是教师一言堂，不是学生主体性的任意发挥，而是教师与学生为达成学习目标这一共同价值而在交往中互相尊重各自的主体性，视对方为平等的伙伴关系。教师尊重学生的自主性，鼓励学生发表意见，学生也应尊重教师的课程安排，把教师当作知识领域的先行者和指路人。医患关系也是如此，作为生命伦理学所关切的重要内容之一的患者伦理的构建也理应需要上述原则的指导和分析。

　　1.尊重与自主性原则

　　所谓尊重原则是指尊重人或人类生命的尊严，人不能被无辜杀死、被伤害、被奴役、被凌辱、被歧视、被打骂等等。而自主原则是尊重原则的延伸，尊重人首先是尊重人的自主性，自主性是指一个人按照她/他自己选择的计划决定他/她的行动方针的一种理性能力。自主的人不仅表现是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人[3]（P234）。

　　医务人员要充分尊重患者的自主性，尊重患者理性自主选择和决定的医疗方式。在此情况下，患者的自主性得到充分尊重，并不意味着患者可以为所欲为，患者自主性的发挥必须以尊重和信任医务人员为前提。医患双方是平等的对话参与者和拥有共同价值的伙伴，要想达成恢复患者健康这一共同价值诉求，患者应恰当地发挥自主性。一方面，患者的自主性在尊重医务人员的权威性中得以体现，患者必须尊重医务人员在医疗活动中的权威，信任医务人员所采取的医疗行为。另一方面，患者应积极发挥自主性，努力完善自身医学知识，医疗过程对患者来说亦是学习医学知识的过程，医务人员就像教师，是帮助患者追求健康价值的伙伴。否则，不仅难以实现患者最初的目的，还可能造成患者自主性的滥用，激化医患矛盾。部分患者威胁、辱骂甚至暴力伤害医务人员的行为，正是患者偏离尊重原则对自身行为进行指导的反映。

　　2.理解与信任原则

　　根据不伤害与有利原则，医务人员的义务在于从患者最大利益角度出发尽量减少不必要的伤害和损失，努力恢复患者的健康。但医学“不能”，即医学无法包治百病的技术有限性特点的现实存在，使得在医疗实践活动中给患者带来一定的伤害，比如疼痛、痛苦、残疾甚至死亡成为不可避免。在此情况下，为达成医患双方的共同价值目标，与医务人员遵守不伤害和有利原则相对应，患者必须以理解和信任原则指导自身行为。一方面，患者需要理解医务人员在医疗活动中技术局限性的客观存在。另一方面，患者必须信任医务人员对自己实施诊疗行为的专业性、正当性与及时性，抛弃一种受迫害心理，没有根据就妄下论断，认为医务人员“小病大治”、多开药方、虚开贵药，实施没必要的检查以便收取高额费用，甚至对医务人员的专业水平、职业素养、服务态度屡屡提出无端质疑。患者对医务人员的信任具体表现在耐心倾听诊治的安排和缘由、积极与医务人员沟通了解自身疾病的状况、主动配合医务人员共同协商采取最佳医疗方案等。

　　3.公正原则

　　根据公正原则，医务人员在医疗实践中不因患者间身份、地位、学识、金钱及权势等的差异而出现特殊对待，不因患者处于相对“弱势”的地位而给予不公平对待。但是，不仅患者需要公正对待，医务人员同样也需要公正对待，这种公正观要求患者必须将医务人员看成与自己一样的具有独特性和自主性的个体，居于拥有共同价值基础和目标的同一个共同体之中。在医疗交往活动的过程中，双方互相确认自主性，并在交往、沟通、学习的过程中形成共同价值观念，实现共同价值目标，战胜疾病，恢复健康。实际上，患者对此原则的遵守体现在对尊重与自主原则和理解信任原则的贯彻之中。

　　结论

　　医患关系的构建，双方共同价值的达成，以及患者伦理原则的构建，是个体与个体之间通过沟通、交往而形成共同观念的过程，不仅是主客体关系，而是主体间性的关系，医患伦理的构建是两个理性主体交往实践的结果。如哈贝马斯提到的商谈的三个基本要求时所说：“（1）每一能言谈和行动的主体都可以参加商谈讨论；（2）a.每人都可以使每一主张成为问题，b.每人都可以把每一主张引入商谈讨论，c.每人都可以表示他的态度愿望和需要；（3）没有一个谈话者可以通过商谈讨论外或商谈讨论内支配性强制被妨碍体验到自己由（1）和（2）确定的权利。”[4]（P14）这些要求说明了商谈的理性基础，在理性的商谈中，体现了一种具有公正性的“讲理”。在医务人员遵守生命伦理学原则的同时，患者为实现其自主性权利，实现其健康价值诉求，必须配合医生的治疗工作，相应地遵守患者伦理原则。

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