医患关系的探寻与对策以及思考论文（共3篇）(6)

　　从建构主义的学习理论来看，医生对患者的治疗，包含有重要的知识传导和解释部分，从患者角度，这无疑是一个学习医疗知识的过程。治疗行为中的“被动者”同时也是个“学习者”，是一体之两面。医生协助患者了解医疗行为的整个过程是一个要求短期速成的医学常识学习过程，目的是获取患者的主动性支持，其目标不同于重塑人格，也不在于获取专业肯定，只是要求满足治疗条件的一般性认知。如此，建构主义的学习理论值得医生借鉴，以保证沟通的畅通有效，这是在微观层面营造和谐医患关系的努力的第一步。与此相适应的是，医学工作的中心也发生了改变，传统的“以疾病为中心”的医学发展到“以病人为中心”的新阶段。

　　“以病人为中心”在医疗过程中的体现主要表现为“以病人的根本利益为中心”，但是在实现途径上，并未得到充分的重视，建构主义认为可以从三个方面加以改进：要在医疗过程中充分发挥患者的主动性，要能体现出患者的自主精神，知情同意原则的贯彻的确朝这个方向迈出了重要一步，但是患者的主动性参与并不能仅仅限定于在医生提供的治疗方案选项的被动选择以及预估可能的治疗后果方面，他应该成为医生进行治疗的可靠伙伴。这就牵涉到下一个要求，要让患者有多种机会在不同的情境下将其认知“外化”，即能在医生的协助下，共同运用一定的医学知识和信息进行全面医疗决策。通过与医生的有效沟通，根据自身行动的反馈信息来形成对医疗过程的认识和解决实际问题的方案，在建构主义学习理论中，这被称作“自我反馈”。这样，才能产生真正的“以患者为中心”的医学模式。

　　2.国际关系领域的建构主义理论的借鉴：构建医患双方共同价值观念

　　国际关系领域的建构主义理论认为，国际关系的建构首先是共有知识和文化，是观念性的而非物质性的，施动者之间的互动导致结构的形成，施动者造就结构而结构也建构施动者的身份和利益，进而影响施动者。代表人物亚历山大·温特认为：（1）人类关系的结构主要是由共有观念而不是由物质力量决定的；（2）有目的行为体的身份和利益是由这些共有观念建构的，而不是天然固有的[1]（P1）。建构主义国际关系理论的研究对象是国际关系的行为主体，即各个主权国家，而作为医患关系的主体的医患双方，其关系本质与此相似，双方之间也存在着所谓“施动者”之间的互动，医患的施动造就医患关系的结构，这种结构反过来也建构医患双方的身份定位和利益诉求，进而影响各自的行为动机和利益目标。认识到这一点，将有助于在医患关系结构中努力建构一种平等的对话伙伴关系。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（O.L.Engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物—心理—社会医学模式。他指出：生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。事实上，传统医学模式将医患关系定位为主动地提供专业技术指导的强势群体与被动地接收专业技术服务从而单向度对象化的弱势群体的分野明确的两个群体，过于强调主客体的客观实在性和物质性力量，忽视医患双方共有价值的建构，不利于良好医患关系的构建。借鉴国际关系领域的建构主义理论，破解医患关系难题必须指向治疗疾病、维护病人健康的这一共同价值基础，而和谐共赢就成为了共同价值目标的应有之义。

　　3.建构主义的交往关系理论的借鉴：医患之间开展符合主体间性关系要求的平等对话

　　如前文所述，现实社会的人类交往行为应被视为一种主体间性行为，在此基础上，和谐的共同价值目标就可以达成。一方面，在现实存在中，主体与客体间的关系不是直接的，而是间接的；它要以主体间的关系为中介，包括文化、语言、社会共同体的中介；另一方面，主体间性反映的不是一个个孤立的个体，不是主客体的二分和对立，而是反映了个体与其他主体的共同存在。在伦理学的发展史上，以康德为代表的理性主义伦理学，从实践理性出发导出善良意志，提出了自由意志，立足于主体理性，确立了近现代规范伦理学的理论基础，这种伦理学强调主体理性对一般性道德规范的反思，来进行主体伦理构建。但是，经过尼采、海德格尔甚至福柯对理性范式的转换，理性基础转为为了“意志”、“控制”和“权力”，成为了传统意义上的非理性、反理性，而对个体自由意志理论的充分发挥，成为道德怀疑论和相对主义的有力工具，规范伦理学的理论基础被消解了，共同价值在面对个体自由时如何达成？面对这种消解和崩塌，新亚里士多德主义者选择了回归德性主义传统，试图恢复共同体或传统对于个体的权威，认为肯定个体自由意志，造成了个体和共同体之间的紧张关系。

　　哈贝马斯看到在康德体系中，先验的理性确实与个体的理性之间模糊不清，自由意志更容易被理解为个体的自由意志，在个体脱离传统或共同体，来到个体经验世界的条件下，从个体主体理性中推出理性先验的普遍性，自然是有隙可乘的。在这里，个体理性的差异性被严重忽略了，其附着的文化和传统差异也被同时忽略了。罗尔斯试图以“无知之幕”的理论设计，来加以纠正，剥离了个体之间的差异性，进行互动，达成契约。这是一种理想主义的设计，它实现了规范的普遍性，保证了共同价值构建的基础，但是，经验世界往往与理想主义世界，相距甚远，在这种契约精神指导下的伦理构建，只能是一种终极价值构建，不具有现实指南的作用，在面对具体道德困境时，无法提供容易被接受的道德方案。哈贝马斯试图在经验世界和先验理性之间架设一座桥梁，从现象学里引入了“生活世界”的概念，个体与共同体的关系不再是主客体关系，是一种in-being的关系，个体在共同体之中，二者类似于主体间性关系，既充分承认共同体或传统的优先性，又肯定了个体的独特性和自主性。这是一种个体在共同体中生长，与其他个体共存，并不断交往、学习、成长，从而通过自身的独特性和自主性，影响其他个体，并促进新的共同体生成的过程，这里充满了辩证法思想，构成了他的沟通或交往伦理学的基石。这种理论进路，确认个体自由意志，确认个体自主性，并形成个体共同价值和共同体的普遍性规范，它解决了个体与共同体的对立，解决了普遍性规范和个体自由价值的矛盾[2]。

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