口腔医学教学能力的培养及效果研究论文（共3篇）(5)

　　儿童口腔医学是一门集儿童牙病学、儿童心理学、儿童行为学的综合学科，也是唯一一门以年龄而非学科来命名的口腔亚专业。儿童及青少年时期是人类体格、心智等生长发育乃至成熟的重要时期。牙齿从发育、萌出至最后建牙合，经历漫长的生长，并受到遗传、营养、外力、习惯、口腔卫生等多种因素的影响，这就注定了儿童口腔医学涵盖口腔全科医学的内容。与其他口腔临床专业一对一的医患关系不同，儿童口腔临床门诊中患儿、家长与医护人员构成以患儿为中心的相互影响，相互作用的三角关系。三者共同的目标是促进孩子的口腔健康，全身生理和心理的健康[3]。所以，儿童口腔住院医师规范化培训不仅要加强医学专业知识和基本技能培训，还要掌握儿童特殊的心理行为特点，更要注重医患之间的语言和行为沟通能力、以及医学人文素质的培养。在进行医疗实践过程中除了运用“望闻问切”的专业本领解决医学问题外，还要会“察言观色”，因地制宜，因人而异，适应特殊的执业环境，具备执业危机管理能力，才能成就为一名具备全方位的综合素质的满足时代需求的医务人员，更是提升医生自我信心和价值、提高医疗质量、防范医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。

　　笔者基于2013～2018年于华西口腔医院儿童口腔科对住院医师培养的实践总结，对儿童口腔住院医师在医学人文执业技能培养方式上尝试了一些创新和改革。

　　1儿童口腔健康管理理念的正确理解和实施是儿童口腔医学住院医师的基本技能

　　我国人均GDP逐年递增，标志着我国消费者告别了生存消费阶段，进入到发展消费和享受消费阶段，在这样的阶段里消费者倍加珍惜自己的生命健康，愿意为自己的生命健康支付，有能力为自己的生命健康支付。2016年10月25日中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并在2019年2月15日发布了《健康口腔行为方案（2019-2025年）》，明确指出：提倡以预防为主、关口前移的口腔健康管理理念；加强口腔健康教育；实施生命早期

　　1000天口腔健康服务，儿童口腔健康管理服务。

　　儿童口腔健康管理（oralhealthmanagementforchildren，OHMC）是全生命口腔健康管理的奠基石[4，5]。OHMC指针对妊娠期妇女、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童以及青少年，从胚胎至成人这一生长发育过程中，个体不同的全身及口腔生理特点，及常见口腔疾病发生的病因、机制及发生发展，利用各种方法进行牙颌面健康生长发育的早期管理，包括早期预防、早期诊断和早期干预。早期预防是指去除可能造成儿童牙病、错牙合畸形、颜面颌骨异常的病因，如孕前期积极治疗准孕妇口腔疾病、维护孕期的全身健康及口腔健康、建立婴幼儿的口腔健康档案，评估龋风险，维护乳牙列期至年轻恒牙列期的口腔健康等；早期诊断是指早期识别危害儿童口腔健康的疾病，创造有利于儿童健康牙体、牙列及健康咬合关系建立的良好口腔功能环境，如识别儿童早期龋、识别可造成错牙合畸形的口腔不良习惯等；早期干预是指早期阻断和治疗正在发生发展的牙病、不良咬合关系及颌面畸形。总而言之，就是预防、识别、干预影响牙牙合的不良生长因素，使儿童颅颌面部沿着正常轨迹生长发育，最终达到颅颌面的功能完善与美观协调[3，6]。

　　OHMC理念强调个性化、循序渐进、综合的管理策略。儿童口腔住院医师通过询问、检查、评估、实施、记录及监测的过程，首先了解儿童的家庭社会经济因素、家庭口腔卫生行为、饮食习惯、口腔卫生态度、心理行为特点、家庭教养方式等；询问全身状况及检查颅颌面及口腔状况；检测口腔局部微环境（口腔疾病、唾液因素、微生物因素等），然后才能分析及评估口腔及全身健康状态，继而制定相应的健康管理计划及防治方案，在实施健康管理的过程中，要不断根据患儿生长发育、身心状态、家庭社会因素等，借助信息化手段连续监测，调整健康管理的具体策略，培养儿童科学规范的口腔保健行为[7，8]。在OHMC的每个环节中，均要求儿童口腔住院医师具备扎实的口腔医学知识和儿童社会心理行为知识，良好的沟通能力和人文关怀能力等，用专业知识耐心为患儿及家长解答疑虑，才能获得患儿家长的知情同意、理解、信任与配合，建立长期信任关系，从而使儿童的口腔健康在管理过程中得到持续有效的维护。

　　2加强临床诊疗中对儿童牙科行为个性化引导的认识

　　儿童口腔临床工作中，应重视儿童的心理、生理、解剖和组织等特点，不能简单的把儿童看成“小大人”或“大人的缩影”，也不能把儿童牙科作为“成人牙科的缩影”。儿童在牙科治疗过程心理表现主要有以下几种：①依赖心理：儿童需要家长和医护人员的诱导、尤其需要家长的鼓励；②畏惧心理：表现为精神紧张、恐惧、逃避治疗，甚至隐瞒病情，具有较强的拒绝反应，难以配合诊疗；③勉强心理：表现为有条件合作，可经过耐心解释、分散注意力或满意一定要求后能取得较好的配合；④好奇心理：表现为对医护人员无恐惧心理，能主动交谈，经医护人员解释、演示、沟通后能主动完成治疗。就诊前通过观察和交流可以将就诊前的行为模式按照Frankl行为分级量表分类[9]。针对不同类型的行为分级，需采取相应的行为管理方式，降低牙科畏惧症，提高诊疗的质量和医护人员的工作效率。

　　非药物行为管理是儿童口腔门诊中最常用的行为管理方式。5岁以下的儿童往往无法清晰完整有逻辑性的表达出内心的想法，也无法正确的理解医生的专业描述，因此医护人员需要更多的耐心和解释，建立互动，真诚平等的交流，运用通俗的和儿童能够理解的语言和比喻，在家长的帮助下进行有效沟通，并注意肢体语言的潜在作用[10]。告知-演示-操作（tell-showdo）在让儿童了解诊疗的流程，减轻初诊患儿焦虑方面发挥着巨大的作用，但是需要建立在互动的基础上[11]。信号和手势可以让医生和患儿之间建立信任的关系，尽量严格执行约定是保证此种行为管理有效的关键。对于轻度和重度恐惧症的患儿，在口腔治疗中通过视觉、听觉刺激分散注意力可以缓解其恐惧。研究表明，视、听的共同作用比如3D眼镜播放视频可大幅度的降低患儿的焦虑和疼痛[12]。模范作用在初诊儿童中的效果已得到了充分的证实。意识重建和个性化脱敏需要充分了解患儿的心理状态，恐惧的源头，在反复以及充分的沟通中逐渐降低儿童的恐惧感。语音控制可以使患儿短时间更加顺从，但医生在使用前需要衡量该方法所带来的不良反应，如患儿及其家长的接受度等。固定性保护存在法律和伦理的争议，单纯从效果而言，此方法不会使患儿的恐惧症状好转，相反会导致牙科畏惧症的发生和加重[13]，因此需谨慎采用。美国儿童牙医学会认为固定性保护是一类无法接受的行为管理，他只能在患儿必须接受治疗且无其他替代的措施时方可采用[11]。无痛局部麻醉技术是儿童口腔门诊最常用的控制疼痛的药物性行为管理方法；笑气/氧气吸入技术和口服咪达唑仑是常用的轻、中度镇静的方法，但需要儿牙医生经过专业培训；深度镇静是在其他行为管理均无效的情况下采用，且需要专业麻醉师和应急抢救设施支持[11]。在儿童口腔临床工作中，需根据患儿个体的行为特征，综合采用非药物和药物行为管理方法，尤其是局部麻醉。无论采取哪种方法，术前、术中、术后都需要医护人员的团队合作，并与患儿及其家长进行良好的沟通交流。

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