A型主动脉夹层患者术后并发肺动脉栓塞成功救治一例

　　A型主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，累及升主动脉，手术并发症和病死率较高^[1]。升主动脉及主动脉瓣人工带瓣管道置换加冠状动脉开口移植术（Bentall手术）是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣病变的主要方法^[2]。由于在主动脉出口的高压管道中有诸多吻合口，易造成吻合口撕裂致活动性出血或渗血，出血难以控制时需行主动脉根部内引流渗血至右房，但可能导致血栓形成并脱落致肺动脉栓塞^[3]。主动脉夹层合并肺动脉栓塞在临床上较罕见，但预后凶险^[4]。笔者于2013年4月19日至5月31日期间成功救治1例A型主动脉夹层急诊行Bentall、全弓置换、降主动脉支架植入手术，术后并发肺动脉栓塞的患者，现将诊治体会报道如下。 
　　1资料与方法 
　　患者，男，46岁，因“突发晕厥7 h”，于2013年4月19日9时急诊入院。急诊胸主动脉增强CTA示：主动脉起始处至主动脉弓夹层动脉瘤，累及右侧头臂干伴少—中等量心包积液;心脏彩超示：升主动脉夹层动脉瘤伴主动脉瓣中度关闭不全。确诊为A型主动脉夹层，主动脉瓣中度关闭不全，高血压病。于19日17时急诊全麻下行“胸骨正中切口体外循环深低温停循环下心内直视探查，Bentall、全弓置换、降主动脉支架植入手术”。术中心脏复跳后各吻合口广泛渗血，将主动脉壁及自体心包包绕近远端吻合口至右房分流后逐步停体外循环，20日6时术毕转入重症病房。当时患者意识恢复，四肢肌力正常，予人工呼吸机支持呼吸，血压维持在100～110/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～70次/min，血氧饱和度94%～96%，痰液中可见少许暗红色血液，两肺少量湿啰音。予严密观察患者生命体征，尤其是血氧饱和度及气道出血情况。4月 22日16时30分拔除气管插管，17时发现患者咳痰不佳，出现呼吸困难，达45次/min，氧饱和度逐渐下降至80%，氧分压低至52 mmHg，立即急诊床边气管插管，再次人工呼吸机辅助呼吸。丙泊酚、舒芬太尼、力月西联合镇静镇痛;硝普钠、艾司洛尔、爱倍、佩尔联合降压治疗。此后患者氧合一直较差，血氧饱和度90%～94%，并吸出大量暗血性黏痰。4月24日血氧饱和度为89%～93%，急诊肺动脉CTA示：右肺动脉主干及其分支栓塞。即请全院多科专家会诊，考虑患者主动脉夹层术后并发肺动脉栓塞，由于当时溶栓禁忌，选择抗凝治疗。医嘱即予速碧林0.7 mL、皮下注射、1次/12 h，华法林片3 mg/d胃管内注入。4月26日复查肺动脉CTA示：右肺动脉主干及其分支栓塞（与4月24日对照无明显改变）;血浆国际标准化比率（INR）为2.15，停用速碧林，改华法令片1.5 mg qd胃管内注入。患者氧合逐渐好转，血氧饱和度维持在95%～99%，痰中带血逐渐消失。5月19日顺利脱机拔管，改鼻塞吸氧，无胸闷、胸痛、咯血症状，5月21日肺动脉CTA示：右肺动脉栓塞明显好转，5月31日康复出院。 
　　2讨论 
　　2.1积极处理低氧血症 
　　 呼吸困难和气促是肺栓塞最常见的症状，严重者可以出现严重低氧血症。该患者突发呼吸困难与气促，频率达45次/min，氧分压低至52 mmHg，立即进行了气管插管，呼吸机辅助呼吸，采用呼吸末正压通气（PEEP）5～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以减少肺泡的渗出^[5]，并且在维持血氧分压正常下，使用尽可能低的氧体积分数，该患者在呼吸机辅助呼吸期间氧体积分数维持在45%～100%，以减少自由基的产生。加强呼吸道管理，严格无菌操作，持续气道湿化，每0.5 h肺部听诊一次，痰鸣音明显时及时正确吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染发生。定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。该患者呼吸机辅助呼吸27 d拔管。拔管后每日予以3次雾化吸入，协助叩背治疗，鼓励患者做深呼吸及咳嗽排痰。注意观察呼吸的节律、呼吸音、痰液性状量颜色及面部、口唇及指（趾）端的色泽、尿量等变化。患者初始吸出大量暗血性黏痰，经抗感染、化痰、镇静、鼓肺、维持血压稳定等积极处理后，痰液颜色逐渐变淡，痰量减少，氧合也逐渐好转，血氧饱和度98%，氧分压89 mmHg，拔管获得成功，无呼吸道并发症发生。 
　　2.2有效防范窒息 
　　 因肺栓塞后低氧血症引起肺水肿咯血，气道出血量预示患者的病情变化趋势。而患者由于气管插管，丙泊酚、舒芬太尼、力月西联合镇静镇痛状态，患者的反应能力下降。故护士除了加强病情的观察外，尤其要注意患者气道有无出血情况。予多功能监护仪行心率、心律、血氧饱和度、中心静脉压监测，持续桡动脉置管监测有创动态血压变化，控制患者血压，减少术后出血。患者在硝普钠、艾司洛尔、爱倍、佩尔联合降压下收缩压维持在100～110 mmHg左右。定时复查床边血气分析，观察呼吸困难及氧合的改善情况。患者外出检查肺部CTA时，携带转运呼吸机及监护仪，备好简易呼吸皮囊、吸痰器及常用抢救药物，在医生护士的陪同下，密切监测生命体征，加强安全防护。 
　　2.3预防再次栓塞 
　　 预防再次栓塞的最重要举措是卧床休息，血栓机化一般需要2周^[6]，如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位^[7]。因此，为防止栓子再次脱落，嘱患者绝对卧床休息，衣物、盖被应宽松，以减少憋闷感^[8]，禁止搬动患者;取左侧卧位或半卧位，避免突然改变体位，勿用力叩背;抬高双下肢高于肺平　2.4正确抗凝治疗，预防并发症 
　　2.4.1正确抗凝治疗肺动脉栓塞最有效的治疗方法是溶栓和抗凝疗法。该患者为主动脉夹层术后并发肺动脉栓塞，为溶栓治疗的禁忌证，故选择华法林抗凝治疗。由于华法林需要2～7 d才能达到最大药效，与低分子肝素重叠应用3 d后单用华法林抗凝。严格遵医嘱配制药品， 现配现用， 剂量要求严格准确。速碧林Q12 h腹部皮下注射，脐部周围腹壁皮下脂肪层较厚、组织疏松，对药物吸收、渗透作用好，且不易误入肌层引起出血^[9]，注射后轻轻按压注射部位10 min以上，禁忌局部按摩，以预防出血，华法林口服或鼻饲。及时采集血标本查凝血谱，监测INR、PT以调节华法林的剂量，观察D-二聚体变化趋势，保证INR值在2.0～3.0之间^[10]，观察药物的不良反应及治疗并发症。该患者INR范围控制在1.99～2.93，D-二聚体从最高2 043 μg/L逐渐降至正常范围，术后切口及心包、纵隔、胸腔引流液无明显出血增多情况，皮肤、黏膜无出血点发生。 

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