中东呼吸综合征疫情防控方案（第二版）(3)

2．临床信息 2.1 发病时间： 年 月 日 2.2 发病地点： （1）中国境内： 省 市 县(区) （2）中国境外： （3）交通工具上：□飞机 □火车 □轮船 □汽车 □其他 2.3 临床症状、体征和并发症： 2.4门/急诊就诊情况 就诊日期 就诊医院和科室 是否使用抗病毒药物 是否使用激素 临床检查项目 注：临床检查项目包括（可多选）：1.影像学检查；2.血常规；3.血生化；4.便常规；5.尿常规；6.细菌培养；7.其他（需详述） 2.5 住院治疗情况 2.5.1是否住院治疗：（1）是 （2）否（跳转至“3.流行病学信息”部分） 2.5.2入院日期： 年 月 日 2.5.3入住医院名称： 2.5.4 住院号: □□□□□□□□ 2.5.5入院诊断：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例（3）确诊病例 （4）其他临床诊断 2.5.6 治疗情况： 2.5.6.1 药物治疗：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒药物 （4）其他 2.5.6.2 是否入住ICU：（1）是（入住日期 年 月 日）（2）否 2.5.6.3是否采用辅助呼吸治疗：（1）是，填写下表 （2）否 辅助呼吸治疗措施 吸氧 非侵入性机械通气 侵入性机械通气 是 否 开始使用日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 体外膜肺氧合（ECMO） 其他： 2.5.6.4其他器官支持疗法：（1）是，填写下表 （2）否 辅助呼吸治疗措施 是 否 透析 血管加压药物 其他： 开始使用日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 2.5.6.5 是否隔离治疗：（1）是（隔离日期 年 月 日） （2）否 2.5.7 是否存在呼吸系统合并感染： （1）是（感染病原体名称： ）（2）否 2.6临床与实验室检查 就诊 检查 项目 检查日期 检查方法/指标 结 果 年 月 日 血常规 年 月 日 年 月 日 首诊时 胸部影像学 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 血常规 年 月 日 年 月 日 入院时 胸部影像学 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 胸透 胸片 CT MRT 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 胸透 胸片 CT MRT 计数: ×109/L % % 计数: ×109/L % % 3．流行病学信息 3.1发病前14天内逐日活动情况 日期 活动地点 活动内容 接触人员 （有无接触发热等可疑病人） 备注：当活动地点变更时或有特殊活动情况时，如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时，需要详细描述。 3.2 发病前14天内中东呼吸综合征病例接触史： （1）有 （2）无（跳至3.3） 病人 姓名 发病 时间 临床 诊断 与病人 最后接触 关系1 病例时间 接触方式2 接触频率3 接触地点4 备注:1.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述） 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触 3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔 4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他 3.3 发病前14天内中东地区的单峰骆驼、蝙蝠及其他动物接触情况： ⑴有 ⑵无（跳至3.4） 接触时间 接触地点# 接触动物名称 接触方式* 备注：# （1）居室内 （2）居室外 （3）交易场所 * （1）饲养（2）交易（3）屠宰 （4）烹饪（5）运输 （6）食用 （7）清理动物饲养场所（8）接触动物排泄物/分泌物（9）其他 3.4 发病前14天内境外旅行史： （1）有 （2）无（跳至3.5） 3.4.1 旅游场所暴露情况

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