病历格式血管危象(4)

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

住院医师： 2014年07月29日09时50分 吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染”及对症治疗。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，改半流质饮食为普食，停用706代血浆，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 副主任医师： 2014年07月31日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日停用丁胺卡安针，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月02日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。患者未诉不适，根据病情今日停用18A氨基酸，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月04日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。今日拆除负压吸引装置，换药见，伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量淡黄色分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

住院医师： 2014年08月07日18时00分 术 前 小 结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第19天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤缺损，骨质外露，创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下，术前查血交叉，备同型去白细胞悬浮红细胞4u。

住院医师：

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三 次 手 术 记 录

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外 科 姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年08月08日 术前诊断：右下肢外伤术后。

手术名称：扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术。 手术者：李斌 麻醉方法：椎管内麻醉 麻醉者：徐燕 手术程序：

皮肤灭菌：常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤缺损，骨质外露，足背部分皮肤缺损，骨质外露。 处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助 手：赵敬彪 刘鑫

充至0.045mpa。

2.彻底清除坏死皮肤及坏死组织，抽取少量淡黄色分泌物待做药敏试验+细菌培养，双氧水、生理盐水交替冲洗创面，络合碘浸泡15分钟后，用3张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。术中输同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。 送检标本：无

术后诊断：右小腿外伤术后。

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

手术者： 记录者：

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2014年08月08日20时30分 术后首次病程记录

患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，术中输同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，手术顺利，术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染”及对症治疗。于12时继续输入同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，输完后4小时，患者未诉不适，根据病情今日给予膀胱冲洗，拔除尿管。

住院医师： 2014年08月09日09时30分 赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，手术顺利，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，治疗同前。继续观察病情变化。

住院医师： 科主任： 2014年08月10日16时30分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸

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