病历格式血管危象

南 阳 市 张 仲 景 医 院

入 院 记 录

姓名：李春生 性别： 男 年龄：20岁 出生地：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间：2014年07月19日14时30分 现住址：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄14组记录时间：2014年07月20日09时30分 病史叙述者：李春生 与患者关系：本人 可靠程度：可靠

主诉：右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。

现病史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术外伤、手术史，否认输血史，有献血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无疫水及放射性物质接触史。 婚姻史：19岁结婚，夫妻关系和睦，爱人均体健。 家族史：否认家族中遗传及传染病史。

体 格 检 查

T：36.5℃ P：68次/分 R：19次/分 BP：100/56mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点，浅表未触及肿大淋巴结。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物溢出，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

溃疡，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双乳对称，未触及肿块，双侧触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率68次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝脾肋缘下未触及，肝区肾区无叩击痛，未叩出腹部移动性浊音，肠鸣音 3-5次∕分。肛门外生殖器外观无异常。脊柱呈生理弯曲，活动度可。四肢检查除右下肢详见专科情况外，余查体未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 情 况

右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。

辅助检查

血 常 规：WBC：15.4×109/L，RBC：3.87×1012/L，HGB：116g/L，PLT：205×109/L，HCT：35.1％。

肝 功 能：ALT：68.8U/L，AST：41.2U/L，AS:AL：0.60，ALP：:62.7U/L，GGT：21.9U/L,TP：64.7g/L，ALB：40.2g/L，GLB：24.5g/L，A/G：1.64，TBIL：15.3umol/L，DBIL：6.4umol/L，IBIL：8.9umol/L。

肾功能：BUN：4.08mmol/L；CREA：77.7mmol/L；CO2：26.3mmol/L；UA：412.7umol/L。 凝血四项：PT：11.4EC，TT：10.9SEC，APTT：28.0SEC，FIB：8.1g/L。

免疫八项：HBsAg： 阴性，HBsAb：弱阳性，HBeAg：阴性，HBeAb：阴性，HBcAb：阴性，抗-HCV：阴性，抗-HIV：阴性，抗-TP：阴性。

胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未

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见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。 初步诊断：

1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

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首 次 病 程 记 录

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2014年07月19日14时40分

患者李春生，男，20岁，以\右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时\为主诉，以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为初步诊断，于2014年07月19日14时30分入院。 一、病例特点：

1、病 史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。

2、体格检查:T：36.5℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：100/56mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。心肺听诊未闻及明显异常，墨菲征（-），腹平软，无压痛，肠鸣音 3-5次∕分。脊柱呈生理弯曲，活动度可，双上肢及左下肢发育正常，各关节活动可。右下肢查体详见专科情况。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查：胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。 二、拟诊讨论：

（一）初步诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。 （二）诊断依据：

1、右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。 （二）鉴别诊断：

本病诊断明确无需鉴别。 三、诊疗计划：

1、入院积极完善血常规，凝血四项，肝功能，肾功能免疫八项等术前检查；

2、急诊在椎管内醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”。

3、上级医师指导术后临床治疗。 4、指导患者功能锻炼。

住院医师： 副主任医师： 2014年07月19日14时50分 术 前 小 结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第

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