病历格式血管危象(2)

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。

术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

手术指征：患者右小腿及右足机器挤伤，皮肤剥脱、缺损，肌肉、肌腱缺损，骨折块粉碎，长段骨块游离，关节脱位，血管、神经、肌腱断裂，属开放性外伤，影响患肢功能。

拟行手术名称和方式：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。

拟施麻醉方式：椎管内麻醉。

手术注意事项：彻底清创，维持骨折对位对线，尽量做到解剖复位，保证血管吻合质量，肌腱缝合牢固。

手术者术前查看患者相关情况：血常规、凝血四项、肝功能、免疫八项 。 住院医师：

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手 术 记 录

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外 科 姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年07月19日

术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；

2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

手术名称：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。 手术者：李斌 麻醉方法：椎管内麻醉 麻醉者：李彦新 手术程序：

皮肤灭菌：仔细清创，常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。

处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助 手：刘鑫

充至0.045mpa。

2.右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。彻底清除失活、污染的皮肤及皮下组织，双氧水、生理盐水交替冲洗创面3遍；将胫骨远端关节面骨折手法复位后，维持骨折对位对线，用克氏针钛合金交叉固定，将下胫腓关节手法复位后用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固，以上述同样的方法将右足第5跖骨头远端骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定牢固，将第2跖骨基底骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定牢固，再将右足第1-5跖跗关节脱位手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固。将胫骨远端骨折手法复位后，维持骨折对位对线，跨骨折线置一枚胫骨外固定架，电钻打孔，拧入螺钉。显微镜下游离出胫前动脉及腓深神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无神经束外露。以上述同样的方法，显微镜下游离出胫后动脉及胫神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无神经束外露。用3/0肌腱线以“8”字缝合法修复胫骨前肌腱、拇长伸肌腱，见肌腱断端缝合牢固。松止血带见：右足诸趾颜色红润，张力适中，毛细血管反应灵敏。创面渗血较活跃，给予止血纱布填塞创面，10分钟后生理盐水冲洗伤口，观无明显活动性出血后，将剥脱皮肤修剪成中厚皮片，反植于原创面，刀片点孔，丝线缝合伤口，部分创面旷置，用7张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。 送检标本：无

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

5、右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折； 6、右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深 神经断裂，腓浅神经挫伤；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部 分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂。

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手术者： 记录者：

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2014年07月19日19时40分 术后首次病程记录

患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。

住院医师： 2014年07月20日09时30分 赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，术后顺利，患者伤后出血较多，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，根据病情今日给予头孢哌酮钠舒巴坦钠针应用，停止吸氧，余治疗同前。继续观察病情变化。

住院医师： 科主任： 2014年07月21日09时00分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年07月22日09时50分 吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹

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