中国感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．４
３１９
型流感病毒Ｈ３Ｎ２、２００９年甲型ＨＩＮｌ流感病毒对奥司他韦和扎那米韦仍然敏感；Ｈ５Ｎ１禽流感病毒对这两类药物的耐药率仍较低。但是流感病毒容易产生变异而导致对抗病毒药物产生耐药。季节性甲型流感病毒Ｈ１Ｎ１对奥司他韦和金刚烷胺双重耐药的比率在近年有所上升，而耐药株可在人与人之间传播。因此医师在临床用药应尽量参考当地流行的病毒类型、亚型以及耐药监测资料［１
０。。
通常情况下传染性病毒性肺炎诊断困难，早期
与细菌性肺炎不易鉴别，后期也常继发细菌性肺炎，如何合理使用抗菌药物便成一大难题。２００３年ＳＡＲＳ流行时我国竟然将呼吸喹诺酮类药物治疗无效作为临床诊断条款之一。在ＳＡＲＳ肺炎、人禽流感和甲型ＨＩＮＩ流感肺炎我国临床上不加区别地
联合应用新的或非常广谱的抗菌药物（甚至包括抗
真菌药物）十分常见。这除了一些临床医师知识和业务上的缺陷外，社会压力也是一大原因。ＳＡＲＳ肺炎、人禽流感肺炎继发细菌性肺炎的细菌谱研究甚少，而甲型ＨＩＮＩ流感肺炎的研究表明病原菌与季节性流感继发细菌性肺炎并无不同，主要为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等，类似普通ＣＡＰ，可以选择阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）以及呼吸喹诺酮类药物。如果所在地区甲氧西林耐药金葡菌（ＭＲＳＡ）分离率高，特别是存在社区相关耐甲氧西林金葡菌（ＣＡ—ＭＲＳＡ）时，应当使用糖肽类抗生素或利奈唑胺；若病情不重，根据药敏试验亦可以选择价格低廉的磺胺甲嚼唑一甲氧苄啶或克林霉素。在２００９年甲型Ｈ１ＮＩ流感，原发病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应注意两者的鉴别。一般而言，中、后期（≥５ｄ）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变（而非弥漫性间质性病变），临床上持续发热、咳黄色脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗菌药物。重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，则按医院获得性肺炎（含呼吸机相关肺炎）恰当、合理选用抗菌药
物‘Ｉｏ］。
为筛查可能的ＳＡＲＳ病例和人禽流感病例及其他传染性呼吸道疾病，早期预警并采取相应防控措施，从而防范疫情扩散蔓延，早在２００４年７月卫生部就发布《全国不明原因肺炎病例监测实施方案
万方数据
（试行）》，但是由于种种原因，特别是预防与临床分离等体制上的原因，执行并不满意。防控病毒性呼吸道传染病仍然是我们面临的艰巨任务。
三、ＣＡＰ的规范化管理：临床途径（ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）
ＣＡＰ是临床最常见和社会负担最重的疾病之一。据美国２０世纪８０年代后期统计，每年患病数约５６０万例，１１０万例住院，死亡４５０００例，居人口死亡疾病序位第６位，感染性疾病死亡的首位，每年花费８４亿美元，其中８０亿用于住院患者的治疗［１川。ＣＡＰ的临床诊治虽然存在某些争议，但共识是主要的和基本的，所以有必要并有可能就其诊治进行规范和管理。实施ＣＡＰ规范化诊疗有助于改善患者预后，避免过度医疗，减少医疗资源消耗。指南是实施规范化诊疗的基础，但它偏重学术性，而从管理而言，最具可操作性的是ＣＰ。
ＣＰ最初是工业生产中提出的一种管理概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法。Ｐｅａｒｓｏｎ等［１２１于１９９５年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略，因而称作ＣＰ。ＣＰ是在根据指南等作出决策后，确定被允许或者所需要进行的检查、治疗和护理项目，并制定出特定的时间节点（时间表），犹如工业生产流水线，某时间段（点）做什么、如何做及达到怎样的指标。疾病的发生、发展及其诊疗以及治疗效果的发挥也有它的规律性和时序性，正是从这个意义上说，可以参考工业生产的临界路径对诊疗过程进行管理。关于ＣＡＰ－ＣＰ的研究证明，目前全美有６０％医院采用了ＣＰ，它既保证和改善了医疗质量，而且节约了医疗资源。根据
美国ＡＨＳ（ａｄｖｅｎｔｉｓｈｅａｌｔｈｓｙｓｔｅｍ）制定的ＣＡＰ－ＣＰ
包括以下主要内容和程序：①最初２４ｈ内通过脉氧仪或血气分析评价患者的氧合状况；②在接受抗菌药物治疗前作血培养；③根据指南和ＣＰ的推荐选择初始经验性抗菌治疗药物；④就诊４ｈ内应用静脉给药治疗：⑤结合指南和ＣＰ，当病情达到临床稳定时，适时将静脉治疗转为口服治疗，并出院。２００９年我国卫生部颁布的ＣＡＰ－ＣＰ分流程和表单，前者包括适用对象、诊断依据、方案选择（支持、对症治疗，经验性抗菌治疗，根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药）、标准住院日（７～１４ｄ）、进入路径、入院１～３ｄ必需检查项目和根据病情选择性检
百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说教育文库成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理(3)在线全文阅读。
相关推荐：