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中国感染与化疗杂志２０１１年７月２０日第１１卷第４期ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊｕｌ．２０１１，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．４
诊所报道下呼吸道感染症状十分常见（１００人／
１
０００人 年），但仅５％～１０％是肺炎，对所有下呼
吸道症状患者作Ｘ线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用一效益比的要求。但是，在细菌耐药性日趋严重的今天，就避免抗菌药物不合理使用以减少耐药，与防止过多Ｘ线胸片检查可能造成的经济浪费两者进行权衡，前者或许更显重要。其二，病原学检测如何选择。除日本外，欧洲以及美国感染病学会与美国胸科学会一致主张在门诊和社区诊所诊治的ＣＡＰ不必进行病原微生物检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检。但２０１０年德国ＣＡＰ指南则认为，痰标本检测阳性率很低（９％），能够指导病原治疗的总体上仅有１％。血培养阳性率随病情严重程度增加而提高，在肺炎严重性指数（ＰＳＩ）Ｉ～Ⅲ级阳性率为１０％左右，几乎没有依据血培养结果选择或调整抗菌治疗者；１Ｖ级和Ｖ级时阳性率分别达到２０％和３５％以上，导致抗菌治疗改变也分别达到１０％和２０％。因此仅在中、重症ＣＡＰ需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及ＰＣＲ检测均不推荐；肺炎链球菌抗原和ＰＣＴ检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测［５］。其三，初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非典型病原体。北美主张覆盖，欧洲基本主张不覆盖（除怀疑军团菌肺炎外）。可以预计，在非典型病原体的精确诊断技术没有解决之前，这一争论难以澄清［６］。日本呼吸病学会ＣＡＰ指南提出关于非典型肺炎（主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎）的临床诊断标准［３］，包括：①年龄＜６０岁；②没有或仅有轻度合并症；③阵发性咳嗽；④胸部体征很少；⑤无痰或快速诊断试验无病原学发现；⑥白细胞计数＜１０×１０９／Ｌ。如以１～５项评定，≥３项为非典型病原体肺炎，≤２项则为细菌性肺炎；如以１～６项评定，≥４项为非典型病原体肺炎，≤３项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近８５％的肺炎支原体肺炎和９５％以上的细菌性肺炎。根据８００例ＣＡＰ（非典型病原体肺炎２８５例、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌５１５例）的进一步研究，以≥４项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为７７．０％和９３．０％。采用此标准能够在相当程度上鉴别单纯性非典型病原体肺炎与细菌性肺炎，避免为普遍覆盖非典型病原体而造成不合理用
万方数据
药，这在肺炎链球菌大环内酯类抗生素高耐药地区治疗ＣＡＰ的合理选择药物具有重要意义；在老年患者和有呼吸系统基础疾病患者的ＣＡＰ细菌与非典型病原体合并存在概率高，抗菌治疗需要同时覆盖非典型病原体［７］。
二、新发传染性病毒性肺炎给ＣＡＰ诊治增添困难和压力
１９９３年在美国四角地区（新墨西哥州、科罗拉多州、亚利桑那州、犹他州和科罗拉多州交界处）发现的汉坦病毒肺综合征（ＨＰＳ），是以啮齿类动物为传播媒介的自然疫源传染病，目前在美国至少其他３０个州、南美和欧洲都有病例报道［８］。另一种人畜共患病是１９９４年９月在澳大利亚昆士兰州布里斯班市郊亨德拉地区有１５匹马和２名马厩工作人员罹患一种不明的副黏病毒科病毒性肺炎死亡。以发生地命名该病毒称为亨德拉病毒（Ｈｅｎｄｒａ
ｖｉｒｕｓ），
属于亨德拉尼帕病毒属。此后在昆士兰发生过１０次疫情，其中３次同时有人类病例。迄今人类感染亨德拉病毒共有７例，４例死亡。跟踪发现这些病例的感染来源都是受蝙蝠传染的马。虽然已知猫、豚鼠和白鼬也可感染这种病毒，但尚未发现这些动物将这种病毒传染给人的情况。人亨德拉病毒肺炎临床表现特殊，主要症状为发热、头痛、肌肉疼痛、咽喉痛和干咳，此外尚有淋巴结肿大、嗜睡和眩晕，还可以引起脑炎、脑膜炎。亨德拉病毒与可能致命的尼帕（Ｎｉｐａｈ）病毒亲缘关系很近，后者是另一种来源于蝙蝠的病毒，由蝙蝠传染给猪，再由猪传染给人。１９９８－－１９９９年马来西亚和新加坡有２６５例与亨德拉病毒同属的尼帕病毒脑炎和脑膜炎，死亡１０５例；在孟加拉国也有发病。目前汉塔病毒和亨德拉病毒虽然扩散较慢或未形成流行，但不排除进一步扩散和流行的可能性［９］。当前令我们最为关注的当数ＳＡＲＳ冠状病毒肺炎和新的流感（人禽流感和甲型Ｈ１Ｎ１流感）。ＳＡＲＳ是否会卷土重来不得而知，而流感继续是一个挥之不去的阴霾。甲型流感病毒对Ｍ２离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺）早已耐药，目前我国和全球的监测资料均表明几乎１００％的季节性甲型流感病毒Ｈ１Ｎ１、Ｈ３Ｎ２和２００９年甲型Ｈ１Ｎ１流感病毒对烷胺类药物耐药。曾有报道超过８０％的季节性甲型流感病毒ＨＩＮｌ对奥司他韦耐药，但对扎那米韦仍然敏感；季节性甲
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