2016-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况调查分析(2)

万元,和门诊留院观察对比,上涨12049万元。 2.4.4近3年异地与本地居住人员医疗支付情况

2013-2015年期间医疗基金开支本地人数要远远超过异地的人数,但是每个人平均的总开支和基金支付的花销要少于异地的开支情况。在医保基金报销人次方面:2013年本地医疗基金报销147303人次,至2015年上升为178493人次,而异地报销2013年6401人次,至2015年上升为8698人次。在总费用方面:本地2013年为83513万元,至2015年上升为100506万元,异地2013年为11384万元,至2015年上升为17747万元,在人均费用方面:本地2013年为5669元,至2015年减少了38元,异地2013年为17785元,至2015年增加了2618元,在报销比例方面:本地2013年为69.5%,至2015年增加了0.9%,异地2013年为56.3%,至2015年减少了3.1%。 3讨论

3.1遵义城镇工作人员的医疗保险基金大致上都已经覆盖,但是参与保险的对象主要还是企业

直到2015年12月31日,遵义地区城镇工作人员参与医疗保险的比重高达97%,大致上已经全部包含在内,企业所占比重大,占到了51%,其次是行政事业单位,所占比例为42%,其他人员仅占7%。虽然参保对象以企业为主,但并不是所有企业都已参加了医保。一些企业为了自己利益。少报或漏报需要参保的工作人员,特别是优势企业单位缴费基数不实现象明显。

3.2遵义地区工作人员的医疗保险基金的剩余呈现不断提升的态势,但是基金的收入不足以支撑开支

遵义地区职工医疗保险基金结余虽呈上升趋势,但基本医疗统筹基金却呈现出收不抵支的现象。一方面随着人口老龄化趋势加重,老年性疾病相对增多,需要大量的医疗资源;另一方面职工医保待遇的提高,使得参保人数迅速增加,势必增加了医疗费用的支出;再者由于体制机制的不健全,缺乏对医保基金使用的监管,骗保现象突出,大量不合理治疗或过度治疗等浪费医保基金现象明显。医疗保险基金的压力很大,需要尽快应对收入不足以支撑支

出的情形。

3.3大病基金、个人账户基金使用率不足

我市基本医疗统筹基金呈现出收不抵支的现象,但相比而言,大病基金、个人账户基金使用率却略显不足,2013年-2015年我市大病基金、个人账户基金使用率不足100%。我市大病的保险基金在计提的时候是根据去年城镇居民基本医疗保险基金当中的12%制定的,缺少单独的筹集资金的方式,筹集资金的水平和规模等都有一定的限制,如果,参与医保的民众在住院的时候出现了医疗开支、每次私人自己支付的开支不符合大病补助标准起点的也不会报销,标准是15000元,使大病保险基金得不到100%的利用。加上因为我市个人账户基金一般情况下是用于支付参与保险的人专门的救助开支,定点医疗结构观察病情、住院也是有着规定的地点,对药品的采购也有一定的规定,就诊的项目也有一定的规定,我市的人口基数相对较大,民众知识水平存在很大的差异,在医疗保险政策上的认知程度相对较差,种种特定范围或影响因素限制了个人账户基金的使用。

3.4医保基金以住院费用为主,但基金主要流向省级医疗机构,基金使用不合理

2013-2015年住院的人数以及总的开支和报销的比例等都超过了门诊的开支,医疗保险基金主要针对的是住院费用。省级医疗机构服务人次没有市、县、乡级服务人次数多,反倒是县、乡级服务的人次多,但占用的医保基金却比县、乡级多。就以2013年为例,医保基金支付率省级占到了50.35%,县级和乡级分别只占到27.54%和7.13%。长时间以来,我国80%的民众无论是大的疾病还是小的疾病等,都喜欢去大医院治疗观察,造成大医院人满为患,而社区诊所或基层医疗机构却冷冷清清,这种局面的形成是由于我国长期以来医疗资源分配不均、医保基金使用不合理造成的。优质的医疗资源更多的分配在了省、市级大医院里,导致县、乡级医疗机构优质医务人员少、高精尖医疗设备少、医保报销政策有限,很难不呈现两极分化的局面。 3.5统筹门诊支付以慢特病为主

我国城乡居民统筹门诊报销中分为重大疾病门诊和慢特病门诊。重大疾病门诊实行方法是与住院相同的报销比例和门槛费用,而慢特病门诊则没有设置门槛费,且慢性病涵盖了13种病种,一方面随着我国居民生活环境、工作压力、遗传因素和人口老龄化趋势的加重,慢特病发病人群呈现出患病人数多且患病人群越来越年轻,再加之慢特病属于慢性病,治疗周期长,需要长期服用药物。另一方面由于我国慢特病报销门槛低、缺乏相应的监督机构,一些病情轻微的居民也长期占据着医疗资源,导致统筹门诊医保报销费用中门诊慢特病占据了\大壁江山\。

3.6异地人均费用基金支付情况普遍高于本地,医保制度发展不完善

由于长期以来医疗资源分配不均和受老百姓传统就医观念影响,异地人员普遍会选择在省级医疗机构或大医院就医。就

2013-2015年而言,虽异地人员医疗支付总费用没有本地人员高,但异地人均费用基金支付情况普遍高于本地,在报销比例上异地人员医疗报销则低于本地人员。在异地诊疗清算是现如今我国医疗保险管理体制中的关键也是面对的难题。由于医疗保险基金收入不足以支撑支出,对报销的比重造成了限制;二是异地报销手续复杂繁琐、又未建成全国医保信息互联网共享模式;三是由于地区间经济发展水平高低不一,导致各地区间医保报销政策不统一、享受到的医疗服务标准不一致;四是有关医保报销法律法规不完善,相应管理部门和管理机制不明确,做不到及时监督、及时报销,导致异地人均基金支付数远高于本地人均基金支付数,加重异地就医人员看病负担。 4.建议

4.1加强宣传,进一步扩大职工医疗保险覆盖面

到目前为止,遵义地区城镇职工参保情况基本实现全覆盖,但仍有一小部分的城镇职工未纳入国家基本医疗保险范围之中。地方政府可以坚决地落实《社会保险法》,站在民营以及私营的非公企业的视角,从根本上杜绝单位缴费基数不实、少报、漏报参保人数及工资总额的不良现象;加大有关基本医疗保险制度及政策的宣传,充分利用新媒体的宣传作用,使医保政策深入普通百姓生活当中;对于效益差的企业,政府可考虑使用宏观调控、财政补

贴、实施优惠政策等方式方法,加大企业参保力度,扩大医保基金个人账户范围,实现职工医疗保险全覆盖。

4.2进一步完善医保基金补偿机制,扩大医保基金来源渠道,保障基金收支平衡

制定合理有效的医保基金征收方案,增加医保基金的统筹,国家可以开增房产税、资本税、

遗产税等税率,将其中的部分税收纳入医保基金中,一方面能解决当前社会贫富差距过大、收入

分配不公平等问题,另一方面又增加了医保基金的收入,保障有源源不断地\新鲜血液\注入到

医保基金中来;还要构建科学合理的体制,去除因为不科学的诊疗或者诊疗过度导致浪费医疗保

险基金的情形发生,管控医疗费用不科学的上涨,避免浪费相应的医疗保险资源。建立有效机制,消除由于因医生自身利益造成的过度治疗,从而导致的医疗资源过度浪费的局面。 4.3加强基金监管,提高基金使用率

要构建基金主管部门,有关的专家可以积极的参与医疗保险监督管理队伍当中。积极的运转医保基金,每隔一段时间就进行揭示,要确保民众的监督。有关部门在发现问题后应及时召开会议,及时协调各方、及时有效解决问题;保证基金公正、公平、合理、有效的使用;实时降低或减少起付门槛,保证医疗保险基金投保人员受益;进一步完善门诊统筹基金的管理办法;建造及构建并完善维护医疗保险体制不断发展和进步的关键举措和方式确保基金的合理

使用,提高基金使用效率。

4.4加强慢特病患者管理方法,改善老百姓就医观念

慢特病是终身疾病,且占据着大部分医保基金,在社区建立慢特病康复中心,通过宣传、制定治疗方案、制定康复方案,让更多的慢特病患者自觉加入到其中,规范自身日常生活方式、加强锻炼,不断强身健体,远离疾病。改善经济较落后地区卫生条件,配置优质卫生资源,统一医疗保险报销比例。定期地组织医生到社区或者

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