2016-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况调查分析

2016-2017年城镇职工医疗保险基金运行情况调查分析 摘要

医保资金管理提供依据。方法收集大量相关数据,并用Excel处理数目的了解遵义地区城镇职工医保基金运行情况,为相关部门加强据,制表制图分析数据结果。结果根据分析后发现遵义城镇职工医疗保险基金基本实现全覆盖,但参保对象以企业为主;职工医疗保险基金结余呈上升趋势,但基本医疗统筹基金呈现出收不抵支的现象;大病基金、个人账户基金使用率不足;医保基金以住院费用为主,但基金主要流向省级医疗机构,基金使用不合理;统筹门诊支付以慢特病为主;异地人均费用基金支付情况普遍高于本地,医保制度发展不完善。结论针对发现的问题需要政府加强宣传,进一步扩大职工医疗保险覆盖面;进一步完善医保基金补偿机制,扩大医保基金来源渠道,保障基金收支平衡;加强基金监管,提高基金使用率;加强慢特病患者管理方法,改善老百姓就医观念;提高医疗技术水平,吸引本地人在当地就医;简化异地医保报销流程,提高办事效率。 关键词:城镇职工医保基金运行

In 2013-2015 in zunyi town worker medical insurance fund operation situation analysis Abstract

Objective:to understand the zunyi district town worker medical insurance fund operation, provide the basis for related departments strengthen the management of medical insurance funds. Methods :to collect a large number of relevant data, using Excel data processing, tabulation data mapping analysis results. Results :According to the analysis found that after zunyi urban employee basic medical insurance fund to realize full cover, but ginseng protect object is given priority to with the enterprise; Balance fund of insurance of worker medical treatment is on the rise, but do not cover the presents the unified planning fund of the basic medical treatment charge of

phenomenon; Serious insufficient fund and individual account fund utilization; Medical insurance fund is given priority to with hospitalization expenses, but fund mainly flow to the medical institutions at the provincial level, the irrational use; Pay outpatient service as a whole is given priority to with slow, disease; Long distance costs per fund payments generally higher than that of local, imperfect health care development. Conclusion :The problems found in need the government to strengthen

propaganda, to further expand the coverage of insurance of worker medical treatment; To further improve the medical insurance fund compensation mechanism, the expanded health care fund sources, security fund balance of payments; Strengthen the supervision of funds, improve the fund utilization; Strengthen slow disease management methods, improve ordinary medical concepts. Improve the level of medical technology, to attract the locals in the local medical treatment; Simplify long-distance reimbursement process,improve efficency.

Key words:urban workers medical insurance fund run 前言

1883年由德国制定的世界上第一部医疗保险法——《疾病社会保险法》以来,迄今100多年的时间里,每一个国家的医疗保险制度都不是完美无缺的,都在进行着不断地探索和改革[1]。从20世纪90年代起,我国经过十多年的医保制度改革和发展,已初步建立由城镇职工、新农合和城镇居民共同组成的基本医疗保险制度[2]。而城镇职工医疗保险又是社会保障体系的重要组成部分,是对职工医疗权利的基本保障,对维护社会稳定和促进经济发展有着重要作用[3]。遵义地区地处于贵州的北部,该地的经济相对发达,所管辖范围内拥有723万人口人,其中职工584581人,占全部人口的11.9%,为保障职工的基本医疗需要,2001年遵义地区启动了城镇职工医疗保险,要求地区内各有关单位切实参与,近年来为响应区域经济发展和基本医疗卫生体制改革的号角,切实保障职工的基本医疗需求,遵义地区政府部门根据国务院颁布的

(国发【119】44号)文件要求和贵州省人力资源和财政厅、社保厅颁发的(黔人社厅发【2010】42号)文件,联系遵义地区医疗保险基金的运转状况,编制了该地区医疗保险基金的管控举措。管理办法实施后至现在已有5年之久,为了解基金运行情况,我们进行了调查[4]。1材料与方法 1.1材料来源:

遵义地区人力资源与社会保障局医疗保险经办科有关《遵义地区职工基本医疗保险基金运行情况分析》的资料。 1.2方法:

对遵义地区2013-2015年城镇职工医疗保险参保人员情况进行数据收集。数据统计采用Excel表进行录入和分析。 2结果

2..1遵义地区近3年城镇职工基本医疗保险参保情况 2013年到2015年期间,遵义在职工作者和退休的工作者参与保险的比重每年都在上涨,2015年在职人员参与医疗保险的比重上涨排在第一位,同比上一年新增31607人,增长率为8.33%,同比2013年新增6976人,增长率为1.16%;2015年退休人员参保人数较2014年新增10819人,增长率为6.91%,同比2013年新增3038人,增长率为1.62%;在这三年中,2013年在职人员增长率高于退休人员增长率1.88%,2014年在职高于退休1.91%,2015年在职高于退休1.42%。不难从中我们能够发现,在职工作者参与医疗保险的人数要超过退休工作者参与保险的人数。 2.2遵义地区各类型单位参保情况

2013-2015年遵义地区行政事业单位、企业及其他人员参保人数不断提高。由表可知,三年来,企业人员所占比重略重,各年占比均为51个百分点;行政事业单位各年都占41%左右,其他人员占7.5%左右。2013年其他人员增长率最高,达到了57.62%,同比行政事业单位高出51.32%,同比企业高出55.92%;2014年其他人员增长率呈负增长,行政事业单位增长率也同比2013年下降了5.17%,只有企业增长率呈上升趋势;2015年增长率都呈小幅度上升,从增长情况来看,三年来净增人数主要为行政事业单位和企

业人员。

2.3遵义地区职工医疗保险基金收、支、结存情况 2.3.1遵义地区近3年各项基金收入情况

2015年,遵义地区工作人员的医疗保险基金的收入总额共计182791万元,和去年相比上涨了20.92%。其中统筹基金的收入高达84376万元,和去年相比上涨18.63%,大病基金的收入资金额共计14626万元,和去年相比,涨幅20.85%,个人账户基金收入83789万元,较上年增长23.63%。 2.3.2近3年保险基金收支情况

2013-2015年遵义地区职工医疗保险基金结余呈上升趋势,2013年结余亏损6090万元,2014年结余7638万元,2015年结余9949万元。在医疗统筹方面:2013年到2015年期间工作人员的基本医疗统筹基金的收入不足以支撑开支的情形出现,但是损失不断的削减,2013年基本医疗统筹基金亏损最严重,达-18962万元,2015年亏损下降到-5165万元,2013年基金使用率达

132.58%,2015年下降达106%。在大病基金方面:2013-2015年大病基金略有结余,其中2013年结余最高,达3283万元,2014年结余下降,结余2112万元,不难看出结余数额呈明显下降态势。在个人账户方面:2013-2015年个人账户基金呈逐年上升趋势,2015年最高,达83789万元,2013年略低,为59818万元,增长了23.97%。2.4医疗服务管理及基金流向分析

2.4.12013-2015年基本医疗住院费用和门诊费用情况 2013-2015年住院人次数呈现上升,增长幅度大约为每年10000人次左右,2015年同比上年总费用降幅较大8727.50元,人均基金支付数3年基本持平,2014年住院报销比例同比上升0.01%,而2015年报销比例比去年同期增加0.17%,2014年的时候,住院的开支总额高达109525.50万元,和去年对比,上涨资金额为15301.24万元,和去年相比,2015年住院的开支上涨8727.50万元。整体上来说,住院治疗的人次数量和每个人的平均开支以及报销的比重和住院的开支总额每年都呈现上涨的态势。

2013-2014年门诊总费用虽有所减少,减少了3247万元,但在2014-2015年有所增加,增加了5003万元,2013-2014年门诊人次

数减少了2762万人,2014-2015年又增加了73339万人,2014年门诊报销比例同比上年上升了0.03%,而2015年报销比去年同期下降了1.13%。综合以上所阐述的,住院开支的总额以及住院的人次数量和人均开支以及报销的比例等都大幅度超过了门诊的开支总额和门诊的人次以及人均开支和报销的比例。 2.4.2遵义地区住院医疗费支出情况分析

2013-2015年期间,该地区住院开支情况所占比重最大的是省级医疗机构,其次是市级和县级医疗机构,最后才是乡级医疗机构。在住院人次方面:2013-2015年省级、市级、县级以及乡级的住院人次数呈逐年上升的趋势,其中县级人次数基数最大、增幅最高,2015年人员的数量高达83581万,在最近三年的时间里每年的涨幅人数在1000万左右。在总住院人次率方面:2013-2015年省级、县级、乡级住院人次率在逐年减少,只有市级呈现逐年上升的态势,增幅达11.9%。在基金支付额方面:2013-2014年省级、县级在基金支付额方面虽略有上升,但增幅不大,2014-2015年却呈现下降趋势,2013-2015年期间乡村的基金开支的额度每年都呈现跌落的趋势,自2013年到2015年,遵义地区的基金开支每年都呈现上涨的趋势,和2013年相比,2014年开支上浮2488万元,2015年同比去年上浮17232万元,呈现大幅上涨的态势。在基金支付额率方面:2013-2015年省级、县级、乡级均在不同程度下降,市级增长仍然较为突出,2014-2015年增长率高达21%,呈大幅度上升趋势。 2.4.3统筹门诊支付情况

2013-2015年,门诊特殊检查、门诊留观人次数、总费用和统筹基金支出数虽呈现逐年上升趋势,但仍远远低于门诊慢特病人次数、总费用和统筹基金支出情况。以2015年为例,门诊特殊检查人次数为102535人,门诊留观人次数为48187人,门诊慢特病为6400995人,门诊慢特病人次同比门诊特殊检查人次多6298460人,同比门诊留观人次多6352808人;总费用方面:2014年门诊特殊检查总费用1987万元,门诊留观2815万元,门诊慢特病17478万元,门诊慢性病的总开支是门诊个别检查开支总额的8倍甚至还要更多,是门诊留观总费用的6倍多;在统筹基金支付方

面:2013年门诊特殊检查为752万元,门诊留观为2385万元,门诊慢特病为14434万元,和门诊个别检查相比,金额上涨了13682

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