2018版淄博市医疗保险培训资料及试题(3)

四、因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的10％，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。转往市外非协议医院住院治疗仍按《淄博市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》（淄政发［200015号）的规定执行

五、本通知自2009年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本通知不一致的，按本通知执行。

关于贯彻《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹 实施办法》）有关问题的通知

各区县、高新区劳动和社会保障局，有关单位、有关企业：为贯彻落实市政府《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发200787号），现就有关问题通知如下：医疗保险基金筹集 （一）医疗保险费年限

城镇职エ（包括单位职工和个体劳动者）达到法定退休年龄办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，补足基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇

1、个体劳动者设立医疗保险实际缴费年限。2008年12月31日前参加医疗保险的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限达到市或区县原政策规定的实际缴费年限，且与视同费年限合并计算后男满30年、女满25年以上的，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制 2．单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际数费年限满10年以上的，退体后可享受退体人员基本医 疗保险待遇

3、单位职工达到法定退休年龄，办理退休手续时，不足医疗保险最低缴费年限或实际缴费年限的，由用人单位和个人本着合理分担的原则，按5％的比例一次性补缴基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇、其中，已参保人员以退休时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数，首次参保人员以参保时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数。个体劳动者按上述缴费基数和比例全部由个人补缴。

4、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇；补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。

5、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算 （二）医疗保险视同纹费年限的认定

2008年12月31日前，城镇职工参加医疗保险，且按市或区县原政策规定的时间及标准补缴基本医疗保险费的，其符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。2009年1月1日起，单位职工从200年1月开始，个体劳动者应从2004年7月开始补缴基本医疗保险费后，之前的连续工龄或缴纳养老保险的年限视同医疗保险缴费年限。

1、单位新招用的人员，应自建立劳动关系之月起缴纳基本医疗保险费。已参加基本医疗保险但中断缴费的，应接续医疗保险关系；未参加基本医疗保险的，按其参加工作或缴納养老保险费的最早时问为准补，最早时间不超过200年1月；不补缴的，之前纳养老保险费的年限或符合国家规定的连续工龄不予视同医疗保险缴费年限。

2、2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。因解除劳动关系后未接续医疗保险关系导致中断的，按个体劳动者政策规定补缴。

3、市或各区县个体劳动者医疗保险启动前。符合参加医疗保险条件的个体劳动者，2008年12月31日前参保的，以市或区县个体劳动者医疗保险的启动时间为准补缴医疗保险费。2009年1月1日后参保的，自2004年7月开始补缴医疗保险费，其中符合参加医疗保险条件的时间在2004年7月以后的，以符合参加医疗保险条件的时间为准补缴医疗保险费。 4、市或各区县个体劳动者医疗保险启动后新产生的个体劳动者，以参加企业基本养老保险的时间为准补缴医疗保险费

5、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。转换为个体劳动者身份接续医疗保险关系的，不受过渡期限制。

（三）城镇职工基本医疗保险以一个自然年度为一个医疗保险年度

（四）城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征， ニ、大额医疗救助费的缴纳

1、单位应于每年1月31日前，按上年度执行的在岗职工平均工资为基数计算职工代扣代缴的大额医疗救助费，并向医疗保险经办机构一次性预缴，待上年度全市在岗职工平均工资公布后再予以补足

2、个体劳动者可于上年度全市在岗职工平均工资公布后向医疗保险经办机构一次性缴纳大额医疗救助费。其中，全市在岗职工平均工资未公布前发生住院医疗费用的，应在住院前以上年度执行的在岗职工平均工资为基数，按0．5％的比例，预缴大额医疗救助费，待上年度全市在岗职工平均工资公布后再予以补足。

3、城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。需补缴缴费年限基本医疗保险费的，不补缴大额医疗救助费。 三、医疗保险待遇

1、已参加基本医疗保险单位未足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工及退休人员停止享受基本医疗保险待遇（被认定为困难企业的退休人员除外方在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金），并与医疗保险经办机构办理相关手续后，补缴期间发生的医疗费用可子报销

2、城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换当月起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇

3、我市国家公务员医疗补助规定中的基本医疗保险基金最高支付限额，执行市政府《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》 （淄政发［200787号）规定的标准 四、职责划分

1，市劳动保障部门负责全市医疗保险定点单位审批及管理、并进行考核和监督；对医疗保险定点单位的违规行为，由市劳动保障行政部门统一查处

2、各区县劳动保障部门负责本行政区域内医疗保险定点单位的初步考察和组织上报，负责对其行政辖区内的医疗保险定点单位进行检查、监督和日常管理，负责与指定的住院定点医疗机构进行结算。各区县劳动保障行政部门要将检查中发现的问题及时上报市劳动保障行政部门。 五、医疗费用结算

1、医疗保险定点单位从个人帐户中划扣的医疗、药品费用，每月与市医疗保险经办机构结算一次

2、定点医院垫支的应由统筹基金和大额医疗救助基金支付的住院医疗费用，持医疗保险凭证与指定的医疗保险经办机构结算。各区县医疗保险经办机构具体结算的定点医院由市医疗保险经办机构负责指定。

3、各级医疗保险经办机构对本地定点医院住院的参保病人，一律实行联网结算。尚未实行联网结算的定点医院，应于2008年6月30日前实现联网结算，逾期未实现联网结算的定点医院，转为门诊定点医疗机构

4、医疗保险经办机构与指定的定点医院结算按《淄博市基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法（试行）》（淄劳社发2007141号）抗行

5、在本市范围内，未在医疗保险关系所在医疗保险经办机构具体结算的定点医院就医发生的医疗费用，应由医疗保险关系所在经办机构初审后，再由负责结算的医疗保险经办机构复审并与定点医院结算，初审与复审无法达成一致意见的，报市医疗保险经办机构确定本通知自2008年1月1日执行

关于确定2017年度职工大额医疗费救助基金 筹集标准的通知 淄人社字［2017］22号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局：为做好职工基本医疗保险大病保障工作，根据《淄博市人民政府关于印发《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法〉的通知》（淄政发〔200787号）、《淄博市人民政府办公斤关于做好基本医

疗保险政策衔接工作有关问题的通知》（淄政办字［2015137号）规定，经市政府同意，2017年度职工大额医疗费救助基金筹集标准由2016年度的每人168元提高到188元。提高的20元，对于已建立个人账户的，从其个人账户资金中扣除，未建立个人账户的人员，由个人缴纳。

淄博市人力资源和社会保障局 淄博市财政局 2017年2月10日

关于下发职工个人账户支付住院起付线和 统筹内自负部分流程的通知 淄医险字〔2013］27号 各联网定点医院：

为维护参保人利益，使参保人合理使用个人账户资金，提高职工个人账户资金使用效率，根据我市医疗保险相关文件规定，设计了职工个人账户资金余额支付住院起付线和统筹内自负部分支付流程，现通知如下： 支付流程

1、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。

2、参保人出院结算时，在“费用结算情況”窗ロー【个人账户支付】栏，显示个人账户资金额，参保人可以选择等于或小于此金额支付住院起付线和统筹内自负部分 3、参保人在“出院结算单”上签字确认个人账户支付金额 4、定点医院按程序设置，落实参保人需求 二、医院程序要求 1、更新地纬程序接口文件

文件位置：fp／10．1210．71／接口医院需要替换的 dulse3．dl

2、使用接口进行出院结算的医院，应确保能够使用有卡结算功能；医院HS系统内部对账程序应体现个人账户支付部分

三、几点要求

1、各定点医院应告知参保人并做好解释工作，准确把握参保人个人意愿，履行签字确认等相关手续，对于有使用个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分需求的，予以实现 2、此项工作涉及参保人切身利益，各定点医院应高度重视，务必于9月1日前按照要求完成程序升级改造。我们将把此项工作作为重要内容纳入年度医院考核 联系电话：3188083 淄博市医疗保险事业处 2013年8月12日

关于加强肾移植参保人 就医结算管理有关问题的通知 淄人社发［2014］109号

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：为减轻肾移植参保人医疗负担，保障参保人的用药安全，根据国家、省市关于医疗保险付费方式改革相关文件要求，现将加强肾移植参保人基本医疗保险就医结算管理有关问题通知如下 ー、建立肾移植抗排异药品统一配送办法

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