医患关系的恶化研究的论文（共2篇）(6)

　　五、结论与政策启示

　　本文结合既有文献与调查统计数据，对1970年代末改革以来由单位制变迁所导致的医疗服务领域的责任私人化问题进行了描述与分析。不同于已有研究将医患关系的恶化主要归咎于医药卫生体制的改革，本文则在承认该种观点的前提下，将主要的注意力转向单位制度的变迁。

　　长久以来，单位制是我国城市社会一项重要的经济、政治与社会制度安排，单位承担多样的功能，肩负多重的使命，并成为城镇居民生活的一个重要背景。也由此，单位的制度安排及其变迁深刻形塑了职工医疗服务的获得。改革前，单位制无所不包的特性解除了职工在医疗服务筹资与递送两个方面的职责，职工在不缴纳任何费用的情况下，几乎免费获得较为可靠的医疗服务。改革后，单位尤其是企业单位朝着追求经济效率的方向迈进，原来无所不包的公共产品提供就被认为不合时宜。在改革过程中，大量企业单位消失。这使得许多职工失去了医疗保障的覆盖，就医不得不自付费用，由此导致医疗服务的筹资责任从政府和单位转移到了个体与家庭；亦使得职工失去了较为可靠的初级诊疗服务，许多人直接涌向大医院就医，就医看似自由，实际却是求医问药的责任转移，个体及其家庭需要自己决策并承担责任。在这一过程中，医疗服务的利用出现了竞争与分化，占有较多经济、政治和社会资源的病患就得到了更多更优质的医疗服务，而占有这些资源较少的病患在利用服务时就处于不利地位。

　　医疗服务责任的私人化至少从以下三条路径导致了医患关系的恶化。其一，医疗服务筹资的责任转移导致病患个体及其家庭的医疗支付负担大大增加，这可能使得不满的患者将矛头指向他们所直接面对的医生。其二，医疗服务递送的责任转移导致病患自由就医，从而在整体就医结构上呈现无序状态，尤其是大医院面对海量的病人，优质医疗服务资源供不应求，因此医患都不满意，双方经常处于剑拔弩张的状态，冲突一触即发。其三，筹资与递送的责任转移导致医疗服务获得的不平等，相当多的病患得不到恰当的医疗处置，亦会对医疗服务的提供者不满甚至怨恨，最终导致医患关系的紧张。

　　就政策启示而言，本文并不是说单位制度是医疗服务责任私人化趋势得以扭转的必要条件，只是就改革前后的医疗服务的提供做了一番历史检讨。医疗服务的责任私人化是改革以来我国公共服务责任私人化的一个缩影。事实上，在各个公共服务领域，包括儿童养育、教育、养老、住房、残疾人照顾等领域都出现了政府和单位“撤退”，将责任转移给了个体与家庭。结果，政府和单位减轻了经济负担。然而对个体与家庭而言，他们不得不承担这些责任。由此，在整个公共服务的供给与使用层面，出现了激烈的竞争与显著的分化，那些收入较少、权力缺乏、人脉紧缺的个体与家庭在获取公共服务方面处于明显的劣势地位。这也就是为什么政府近几年重拾在公共服务提供中的责任，不断强调公共服务的可及性与均等化的原因。

　　毫无疑问，扭转这种趋势需要政府在公共服务供给中扮演更为积极的角色。以医疗服务为例，这种积极角色绝不仅限于政府扩大对医疗领域的财政投入——事实上，这一点政府已经做得很多，而且亦应该在医疗服务的递送方面有所作为，尤其是应该以适当方式实现初级诊疗服务的可及性、可得性、可靠性和均等化，重建机制，使分级诊疗能够行之有效，最终缓解紧张的医患关系。

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