医患关系的恶化研究的论文（共2篇）(5)

　　单位制变迁导致医疗服务递送的责任私人化主要表现为两个方面：其一是大量初级诊疗服务机构消亡，致使初级诊疗服务的可及性大大受损；其二是分级诊疗的科层制调节力量消失，造成患者就医呈现“倒金字塔型”的畸形结构。当然，上述两个方面的出现并不仅仅是单位制变迁的结果，而还有其他不可忽视的原因，尤其是整个医疗服务递送体系的制度逻辑的蜕变［23］。本文只聚焦于单位制变迁对医疗服务递送的责任私人化所带来的影响。

　　改革前，单位制对于当时医疗服务递送的重要意义在于它提供了一个恰当的“入口”，由此帮助职工解决了就医启动时该求助于谁、该如何求助的问题。这与现代医疗领域中存在的严重信息不对称问题有关。普通人在患病时，并不清楚自身的疾患应如何获得医疗系统的帮助、获得何种帮助。也即是说，当单位职工感受到身体病痛时，他并不能准确判别自身基本的疾病状况，而需要医学专业人士作为“代理人”来做出诊断与处置。当时单位内部的医务室、门诊部、单位医院等实际上就构成了一个恰当可及的“入口”，其中的医生充当了“代理人”的角色，不但帮助职工缓解病痛，而且亦能替他们做出就医决策。

　　虽然当时也有更高层级的医疗服务机构，但患者并不能“自由”前往就医。职工的就医费用由医疗保障制度报销的前提是，其须先前往所在单位的医疗机构或基层医疗机构就诊，至于是否需要住院或转诊至更高一级的医疗机构进行诊断与治疗，则由该基层医疗机构的医生决定①。由于当时绝大多数的资源都是由国家通过单位分配到具体的个人，个体几乎不可能从单位体系以外获得资源，因此导致了个体对单位的“依附”［20］。于是，当一个为劳动保险或者公费医疗所覆盖的城市居民需要医疗服务时，他一般须遵守从初级到三级逐级转诊的程序，越级就诊将得不到报销或干脆得不到医疗服务［23］。因此，职工基本没有就医的自由选择权利。可以说，单位职工在医疗服务筹资与递送方面的“责任免除”是以其服从就诊时的科层制调节为前提的［32］。正如某单位职工回忆这套就医程序时说道：“在那个年代，有单位的职工称之为‘公家人’，他们每次去看病，先到单位的保健站，如果看不了，保健站的大夫开出手续，职工领取一份‘三联单’后，机关干部凭公费医疗本，企业职工凭劳保医疗证，到大医院就诊。‘三联单’每一联都填有个人信息和单位的编号，大夫在每一联盖上单位的‘红戳’，职工看完病，大夫会撕下一联留底，然后医院直接找单位结账。个人就掏1毛钱左右的挂号费。”［33］

　　改革后，于患者来说，如何求医问药的问题就变得自由起来，但同时亦变得有些棘手。首先，单位制的市场化改革使得原属于单位的基层医疗服务机构失去了存在和运行的制度基础［19］，但同时却又没有及时代之以适当的服务主体。“入口”与“守门人”的缺失，导致患者在产生医疗需求时多少显得有点“不知所措”与“无所适从”。其次，医疗保障制度的转型，对患者就医的约束力量基本消失殆尽，科层制的转诊体系缺少了实施基础。在此情况下，对于医疗知识甚少的患者来说，最为理性的选择就是直接前往大医院就诊［34］，如此才最有可能得到最优质的服务。再次，世纪之交逐步推开的“社保卡/医保卡”可以说正式结束了单位制时代“三联单”型的就医程序，而代之以求医问药的“一卡通”时代，即逐步地，城市居民便可以持“一卡”到所有大医院和特色专业医院看病。社保卡的意义非常类似于身份证，1980年代启用的居民身份证使得老百姓可以个人身份自由活动，而不再依赖家庭户口簿证明自己的身份［10］。而社保卡在居民求医问药方面的意义正是如此，它使得居民能够摆脱原来的科层制分级诊疗体系的约束而自由就医，但这种“就医自由”多少有些被动［23］。

　　由此，单位制度变迁就重塑了居民的就医行为。在此过程中，居民求医问药的责任很大程度上向个体与家庭转嫁，当他们产生医疗需求时，由于得不到如英国国家卫生服务体系（NHS）中的全科医生的帮助与建议，而往往直接奔向三甲医院寻求医生的帮助。这就是为什么“百度医生”与号称“全球最大医院”的郑大一附院同时出现的原因。普通患者事实上都有获得可靠初级诊疗服务的需求，这不但是因为初级服务能够帮助患者解决大部分病痛问题，而且亦能够给予他们可靠的临床建议与意见，在进一步的求医问药过程中发挥关键的指导与引领作用［35］。而改革后患者恰恰缺失了初级诊疗服务，求医问药的责任就转移到了他们自己那里。由此，对许多无所适从的患者来说，百度不失为一个可替代的“入口”，给予他们一些医疗知识与临床建议；或者则直奔如郑大一附院之类的大医院，因为那里集中着最为优质的资源，因而是一个更为可靠的选择。

　　然而，三甲医院的医疗服务资源总是有限的，其不可能无限量地提供多数患者本来并不需要的医疗卫生服务。于是，“看病难”问题凸显，千方百计想涌入大医院的患者开始“各显神通”，他们有的提前一天排队挂号，有的寻找黄牛高价购买挂号条，有的则通过关系运作与医务人员建立联系获得挂号条与优质服务……总之，就是要获得进入大医院的“通行证”。患者之间对稀缺医疗资源的竞争趋于白热化，而这就显现出医疗服务获得上的分化。相较于服务筹资的责任私人化所导致的服务获得的阶层分化，由递送责任私人化所导致的服务获得的阶层分化表现出更为“多维”的特征，除了经济资源，在政治或社会资源方面占据优势地位的个体与家庭就在获取优质服务方面有着诸多便利（如通过私人关系获得医疗服务），相较于这些资源占有量较少的阶层，他们更易获得服务，或者更易获得优质服务。

　　最终，就医结构就逐渐从“金字塔型”转变成了“倒金字塔型”：大医院门庭若市，小机构门可罗雀，空有三级医疗机构架构之名，却无分级诊疗之实［23］。各种程度病重的患者，包括本来可以在二级医院或基层机构解决问题的患者都习惯前往三甲医院。然而，千辛万苦进入医院后，患者对服务却并不满意，因为大夫几分钟就看诊完毕，甚至连基本的观察或触诊都没有；或者直接要求患者做各种检查化验；或者直接开一大堆药；或者收病人住院。但另一方面，三甲医院的医生对这种医疗服务的提供也不满意，他们每天纠缠于各种各样普通的“头疼脑热”和“感冒发烧”，处理这些“小毛小病”带给他们的职业成就感极低。加之在人满为患的条件下，医生亦不可能给予每个病人充足的时间，他们必须在一定的时间内结束所有患者的门诊，否则医患之间的冲突、患患之间的矛盾都将“此起彼伏”。试问如此状态下，医患关系怎能不恶化？

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