医患关系的恶化研究的论文（共2篇）(4)

　　1970年代末，经济改革启动，效率逻辑开始充斥于经济社会的各个层面，单位体制走向分崩离析。这一点对企业单位尤甚，因为改革迫使企业单位重新变成一个个讲究生产效率的实体，而核心措施就是给予单位成员以物质刺激。在改革者看来，改革前的企业单位之所以生产效率如此低下，是因为这些单位提供了“铁饭碗”、“大锅饭”以及优厚的社会保障、社会福利与社会服务，导致职工“不思进取”。因此，改革必须重新创造出一个“劳动力市场”，在这个市场中，企业单位应当有雇佣和解雇职工的自主权力，亦有激励员工的自主权力。借用薄大伟的话来说，这一改革就是要达到“劳动力的再商品化”［22］。因而，单位势必要剥离掉原来附着在其上的一系列福利待遇和生活保障，即要打破“铁饭碗”和“大锅饭”，以提升员工的竞争意识、提高其积极性，同时甩掉原先因担负这些职能而带来的沉重包袱。

　　因此，单位开始削减医疗服务方面的支出，筹资责任开始被转移至职工那里。而日益增多的单位“死亡”则使得许多职工直接失去了医疗保障，也就更加重了职工的就医费用负担。自1990年代初以来，城市当中自付医疗费用的人群比例迅猛上升。从卫生部主持的国家卫生服务调查所得数据可知，1993—2008年，原有的劳动保险医疗制度和公费医疗制度都经历了剧烈的变动过程。1993年医疗费用完全自付的人群比例已经高达27.3％。城市当中完全自费的病人逐渐增多，至2003年达到峰值，这一比例高达44.8％，到2008年时仍有28.1％。同期，劳保医疗从48.2％降为0，公费医疗则从18.2％降到3％［23］。换句话说，在改革后相当长一段时间内，城市居民中有近一半没有任何医疗保障计划的覆盖，他们需要自付所有就医费用。筹资责任的转移给他们看病带来了非常大的困扰，从而造成了“看病贵”的问题。

　　这一点在《人民日报》的报道中就有所反映。笔者以“看病贵”为关键词对《人民日报》全文数据库进行检索，结果发现早在1991年时，该报就已经有一篇报道提到了“看病贵”。尽管以“看病贵，怎么办”为题，但却与今天我们所理解的“看病贵”的含义大相径庭，因为该文主要从公费医疗给国家造成了沉重的财政负担的角度来阐述“看病贵”问题［24］。而至1995年，在一篇题为“药价怎么这样贵——患者话药价”的报道中，作者开篇就指出，“药价问题事关群众切身利益”。不同于以往批评大处方、看病贵的文章，作者问道：“如此开‘大处方’，怎能不加重患者负担？”文中提到，一些退休职工、农民和进城打工者、所属单位不景气者对药价贵的感受尤其强烈［25］。“大处方”和“看病贵”这些关键词都不是《人民日报》第一次报道，但这却是第一篇站在患者立场上来批评看病贵的文章。这意味着随着经济改革的深入，部分患者首先感受到了看病贵，且这样的患者随着社会转型的进行还在不断增加，因而反映在该报的报道中。

　　相关的统计数据亦确证了这一事实。政府的卫生支出占卫生总费用的比例自1980年代中后期开始逐步下降，此一趋势直到2002年才被慢慢扭转。相应的，个人卫生支出占卫生总费用的比例则从1970年代末开始逐步上升，在2001年达到峰值（约60％），此后缓慢下降，图1清楚地显示了1978年以来的这一趋势。

　　图2则显示了1990年以来城镇居民人均医疗保健支出占其全年现金支出的比例变化。1990年这一比例只占2％，此后迅猛上升，1995年为3.1％，2000年为6.4％，2005年达到峰值，为7.6％，之后该比例开始下降，不过基本停留在高于6％的水平，更显著高于1990年。这背后固然有居民对自身的身体健康日益重视、医疗需求增加的推动，但结合图1来看，我们可以判定，城镇家庭在医疗保健方面的消费支出负担逐步加重，反映了医疗卫生服务筹资责任的私人化过程。

　　这一点在居民的医疗卫生服务使用方面表现得更为清楚。由表1与表2可知，前三次国家卫生服务调查显示城市居民两周内患病但未就诊的比例在逐次上升，从1993年的42.4％，增长到2003年的57％；在未就诊人群中，因为经济困难而未去寻求医生帮助的比例则从1993年的4.3％猛增至1998年的32.3％，2003年则升至36.4％。与此同时，居民的医疗花费则在飞速上涨。2003年较1993年的门诊与住院的次均费用分别增长了3.47和3.31倍（表3）。这些数字与两周患病未就诊的数据相呼应，说明当时大量缺少医疗保障覆盖的居民面对日益上涨的医疗费用却只能自掏腰包，导致他们当中的一部分人有病不治。“城市基本医疗保障制度长期缺位，患者一下子被推到医疗市场之中，仅凭家庭一己之力负担医疗费用。个人（家庭）收入水平直接决定了就医选择，医疗服务利用的不公平随之而生。”［17］因而，这些患者可能最先滋生出对医生的不满情绪，因为在他们看来，自己看不起病一方面是单位不负责任，另一方面则是医生唯利是图①。而恰如Relman所指出的，医生对于经济利益的强调与追求，是医患关系恶化的重要根源之一［29］。

　　1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，提出建立职工基本医疗保险制度，强调医疗保障是政府、雇主和雇员三方共同的责任，责任私人化的趋势开始出现转折。不过，城市职工的医疗保障覆盖工作进展缓慢。一直到2003年以后，这一工作才提速。2007年，政府又颁布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，将城市当中的非就业人口纳入医疗保障当中。如此，新的医疗保障体系开始发挥重要作用。从表1、表2和表3可以看到，2008年较2003年，两周患病未就诊人群的比例首次出现下降，因经济困难而未就诊的人群比例亦下降显著，医疗费用的增速也明显减缓。此后，我国的医疗保障制度工作的稳步推进，至2011年，我国医疗保障的城乡覆盖率已经超过95％［30］，需要自付医疗费用的居民比例显著下降，被保居民需要自付的医疗费用负担也在下降。不过，医疗费用以及居民的医疗支出负担仍在上升，筹资责任私人化的趋势并未被完全扭转过来（图1、图2）。这就导致了医疗服务获得方面的阶层分化，因为收入较高的阶层可以购买更多的优质医疗服务，而低收入阶层人士可能因病致贫，进而陷入贫病循环［31］。

　　四、医疗服务递送的责任私人化

　　然而，医患关系并未随着本世纪初的筹资责任私人化趋势的转折而转折，一方面是筹资责任私人化的趋势并未得到完全遏制，另一方面则是因为单位制变迁所带来的医疗服务递送责任私人化的趋势依旧。

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说医药类医患关系的恶化研究的论文（共2篇）(4)在线全文阅读。