医患关系的恶化研究的论文（共2篇）(3)

　　单位制的变迁主要通过两条路径影响了患方，使得他们在获得医疗服务方面显现出责任私人化的趋势。医疗服务的筹资模式与医疗服务递送的组织模式是影响医疗服务体制的运行效果最重要的两个方面［5］。医疗卫生服务体系的改革便可以从这两个方面进行理解。而单位制的变革对患方利用医疗卫生服务亦可从这两条线索入手。一个有着医疗需求的病人急需解决两个问题：第一，自己得的什么病，严重吗？该求助于谁？第二，就医费用贵不贵？由谁支付？患者需支付多少？第三方能支付多少？这两方面的需要恰好与医疗服务的递送模式与筹资模式相对应。本文认为，单位制的改革，一方面使得医疗服务的筹资责任向医疗服务使用者倾斜，另一方面则使得如何选择使用医疗服务的职责转移到了患方，二者都导致了患方责任的加重，从而加剧了医患之间的利益冲突，也就导致了医患关系的恶化。下文在对公共服务的责任私人化进行界定与简单综述后，分别从这两条线索对医疗服务的责任私人化进行剖析。

　　二、公共服务的责任私人化

　　“责任私人化”并非医疗领域独有的现象，其出现在世界范围内各项公共服务的提供当中。而要理解我国城市地区公共服务的责任私人化趋势，则必须联系到单位制度走向衰亡的背景。

　　在国家《十二五关于基本公共服务的规划》中，“基本公共服务”被界定为“建立在一定社会共识基础上，由政府主导提供的，与经济社会发展水平和阶段相适应，旨在保障全体公民生存和发展基本需求的公共服务”。“享有基本公共服务属于公民的权利，提供基本公共服务是政府的职责。”而基本公共服务的供给范围，包括教育、就业、社会保障、医疗卫生、计划生育、住房保障、文化体育等领域。可见，医疗卫生服务是基本公共服务的一部分。

　　尽管规划中提到“提供基本公共服务是政府的职责”，但这并非政府一直以来遵循的理念。恰恰相反，随着1970年代末在世界范围内新自由主义浪潮的兴起，公共服务领域出现了“责任私人化”的趋势。在以英国撒切尔首相和美国里根总统为代表的旨在减少政府对市场干预、削减公共支出等的改革中，政府对各种公共服务的供给大大减少，许多公共服务被私有化，政府变直接提供公共服务为市场提供或政府购买服务。在此过程中，政府成功转嫁了公共服务的供给责任，而个人与家庭则相应地承担了更多的筹资（譬如更多的支付费用以购买服务）与供给职责（譬如有些公共服务不再提供，而要个体和家庭来提供这些服务）［6-8］。

　　同一时期，我国亦发生了类似趋势的变化。1970年代末改革前，多数城市居民及其家属的公共服务基本都由所在单位来提供［9］。彼时，“单位办社会”，单位是个“小福利国家”［5］。但改革后，单位被要求注重效率，其非生产性功能必须剥离。如阎云翔所指出的，“国家所推动的主要体制变革是给个体、国有企业和地方政府松绑，这样可以从底层激发工作热情、创造力和效率。与此同时，国家还从以前的社会主义福利体系中抽身而出，用许多方式摆脱提供公共产品的责任，以达到减轻财政负担的目的”［10］313。于是，原先由单位提供的公共服务领域就显现出明显的责任私人化趋势。这股趋势广泛出现在儿童抚育［11-12］、教育［13-14］、养老［15］、住房［16］、医疗筹资［17］、残疾人照护［18］等一系列公共服务领域中。这是国家从原有的社会福利与公共服务领域逐渐撤出、而同时市场力量开始逐步提供公共服务与福利产品所导致的后果［7］。

　　这些公共服务的责任私人化的本质是由政府发起并主导的责任边界的重新划分。通过这种方式，各方的责任被重新界定，政府推卸了相当多的公共服务筹资与供给职责，而相应的，个人与家庭则担当了这些被政府转嫁的职责［8］。徐月宾与张秀兰在评论改革后的社会福利体系的表现时说，“一是改革以来中国的社会保障制度只局限于为因旧体制解体而导致困难的人群以及其他社会边缘群体提供‘最后的安全网’，对于新体制形成过程中以及全球化形势下如何满足社会成员的发展需要和提高其适应经济社会变化的能力，则缺乏必要的支持；二是社会政策一直以减轻企业（国家）的社会负担、增加家庭和个人责任为主导思想，因此，由家庭承担了经济改革的主要成本”［7］593。这一评价用来评价改革后的基本公共服务体系亦相当合适。

　　公共服务的责任私人化破坏了基本公共服务的可及性与均等性［17］。对于个体与家庭而言，他们必须自己解决公共服务的筹资和递送问题，因而拥有不同经济财富资源、政治权力资源和社会关系资源的家庭在服务的获取方面就表现出巨大的差异，在这些资源的占有方面处于劣势地位的家庭无疑在改革后的公共服务获得方面显得力不从心。这导致个人与家庭对诸多公共服务的不满与批评，而公共服务的提供者则因为直接面对使用者，而感受和“承接”了来自使用者的不满、怨恨、甚至暴力行为。

　　而不同于西方国家的新自由主义进程，我国公共服务的筹资与递送与单位制密切相关。正是单位制的解体，才导致了公共服务均等化与可及性的困境［19］。这是由于，在改革过程中，效益较好的单位能够继续为员工提供公共服务，而效益较差的单位则干脆砍掉了公共服务方面的支出与供给，甚至相当一部分单位在改革大潮关停并转，导致大量城市居民无法获得公共服务，服务的可及性和均等性已无从谈起。当然，改革前不同单位员工在收入、福利待遇等方面亦存在明显差异［20］，但不可否认，改革开始后的差距变得更为巨大。

　　因此，本文就以上述的论述为线索，检讨改革后医疗服务筹资与递送的责任私人化过程，以及由此导致的医患关系紧张。

　　三、医疗服务筹资的责任私人化

　　新中国成立后，为了进行经济生产，实施社会控制与保障生活需要，城市地区逐步建立起单位体制。单位对职工的生活需要“无所不包”，除了向员工提供工作岗位和货币工资之外，单位还提供住房、医疗、教育、食堂、澡堂，甚至为子女就业等提供支持［20-21］。所以，当一个人成为单位（尤其是机关、事业与全民所有制企业单位）职工后，他也就获得了“铁饭碗”，解决了在生活方面可能遇到的一系列“后顾之忧”。医疗卫生就是其中之一。

　　首先，单位解决了医疗服务的筹资问题。受到劳动保险医疗制度与公费医疗制度这两种强制性的雇主责任制度的覆盖，单位职工无需缴纳保险费用，在就医时却可享受优厚的医疗保险待遇：除需支付少量挂号费和出诊费外，其就医产生的诊疗费、住院费、手术费和普通药费均由单位支付。可见，当时的医疗服务筹资责任基本落到了单位和政府的头上：在劳保医疗制度下，企业医疗保障费用主要来自对企业工资总额的一定比例提取；而在公费医疗制度下，这笔费用主要来自财政按职工人头的专款拨付［19］。

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