妇产科临床病例分析指导临床

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新 疆 医 科 大 学

妇产科临床病例分析指导

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目 录

一、妇科病历分析题

1. 妇科急腹症

2. 妊娠时限异常-流产 3. 生殖道炎症 4. 宫颈病变 5. 子宫肌瘤 6. 子宫内膜癌 7. 卵巢肿瘤 8. 妊娠滋养细胞疾病 9. 生殖内分泌疾病

10. 子宫内膜异位症

11. 计划生育

二、产科病历分析题

1. 妊娠期高血压疾病 2. 妊娠期肝内胆汁淤积症 3. 异常分娩

4. 妊娠晚期出血性疾病 —— 前置胎盘 5. 妊娠晚期出血—胎盘早剥 6. 子宫破裂 7. 产后出血 8. 产褥感染

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妇科临床----病历分析题

一 妇科急腹症

病历1

患者，女性，20岁，因“停经3个余，下腹痛3小时伴晕厥一次”入院。末次月经2001年10月2日，停经44天查尿HCG（+），B超提示：“宫内见孕囊21mm×21mm”。于2001年11月20日行药物流产，未见绒毛，当即给予清宫，但是仍然未见绒毛。1周后复查尿HCG为弱阳性，10日后阴道出血止。流产后未转经，有同房史。于2002年1月13日18时30分左右突感下腹痛，伴肛门坠胀，晕厥一次，即来院就诊，查尿HCG（+）。 体格检查：血压55/30mmHg，心率 100次/分，体温正常，患者呈失血貌,下腹有压痛，移动性浊音（+），肝脾肋下未及。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫增大如孕50天大小，左侧附件区可以触及10cm*9cm*8cm的包块，有压痛。辅助检查：血红蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔内见100mm×97mm×86mm的杂乱回声，轮廓不清，孕囊可能是在宫角部或子宫肌层。腹盆腔有中等量积液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。 ◆ 最可能的诊断？ ◆ 诊断依据有那些？ ◆ 鉴别诊断 ◆ 治疗方案

病历1答案：异位妊娠

◆ 诊断：腹腔内出血、异位妊娠、失血性休克

根据病史考虑是急腹症，妇科的急腹症主要有三大类，出血、感染和肿瘤并发症，这名患者显然是内出血型，应该考虑：异位妊娠、黄体破裂；子宫穿孔。因为患者尿HCG（+）首先想到是异位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黄体破裂及滋养细胞疾病穿破子宫的出血。患者在一个多月前因“早孕”而行药物流产，手术前B超提示宫内有孕囊，可是在流产过程中未见到绒毛，流产后也未来月经。应考虑前次的“早孕”可能是“异位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宫角部或子宫肌层，清宫也未能见到绒毛，（但是也不能肯定患者在家服药3天中有无组织从阴道排出）。或本次的妊娠是药流后再次妊娠（因为未转经，有同房史）。

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不足的是流产清宫后没有复查B超，不能明确流产后子宫内是否还有孕囊。依患者情况，妊娠黄体破裂可能性小，绒癌引起子宫穿孔也不象。

◆ 诊断依据：患者有停经史、阴道出血、急性下腹痛，晕厥B超附件区有包块，腹腔内有积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG阳性等。

◆ 鉴别诊断：（1）不全流产；（2）卵巢黄体破裂或滤泡破裂；（3）卵巢肿瘤蒂扭转；（4）卵巢巧克力囊肿破裂；（5）卵巢肿瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性阑尾炎；（8）急性出血性输卵管炎（9）急性胃肠炎。

◆ 治疗 （1）支持疗法：输血补液，补足血容量；（2）手术治疗：剖腹探查明确诊断。术中发现子宫底部有兰色淤斑，并有一个破口，有活动性出血，两侧附件未见异常，子宫周围有积血块，盆腔内积血约2000ml，将破口打开，挖出胚胎样组织，囊腔位于子宫肌层，不通子宫腔，缝合子宫肌层。 ◆ 最终的诊断是：子宫肌壁层妊娠。 病历2

女性患者，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴 道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。患者以往月经规律，13岁初潮， 3-5/28-30，无痛经史，已婚，G2P1，宫内放置IUD 2年。LMP：2005年5月4日。体格检查：体温37.5℃，血压10/6Kpa（75/45mmHg），P 100次/分，R 25次/分，W 65Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇黏膜苍白，双肺呼吸音急促，未闻及病理性呼吸音，心律规律，100次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，右下腹部有压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有陈旧性出血；子宫口闭，宫颈举痛（+）；子宫前倾前屈，较正常稍大，软；子宫右侧可触及拇指大小之块状物。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，尿HCG（±），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。 ◆ 最可能的诊断

◆ 还应该做那些检查帮助诊断？

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◆ 最合适的治疗方法 病历 2答案

◆ 诊断 该患最可能的诊断应该考虑患者是异位妊娠。

◆ 诊断依据：已婚女性，带环2年，本次发病前先有闭经史，然后出现阴道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有恶心，呕吐3次。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺阳性, 说明患者有内出血，现在血红蛋白75g/L天，结合闭经，尿HCG（±），考虑是与妊娠有关性疾病，附件区触及到肿块物，最可能的诊断是异位妊娠 。

◆ 辅助检查 1）B超检查了解子宫腔内有没有孕囊，附件区内可见囊性占位，盆腔内有积液；2）需要再作血HCG测定，3）必要时作腹腔镜检查并治疗。 ◆ 最合适的治疗：1）建立静脉通道，补液,必要时输血：因为患者已经出现血压下降，因此应该尽快的来抢救，2）抽血测定血中HCG含量，3）手术治疗：可以行腹腔镜检查，一方面明确诊断，一方面在镜下手术，切除输卵管，或是取出妊娠物后，修复输卵管。 病历3

停经2.5月的25岁妇女主诉近1小时剧烈腹痛且自觉虚弱乏力。1天前早晨开始有中量暗红阴道出血，患者特别提到可能有一些类似肉样组织从阴道排出。排除的组织置入生理盐水中呈现一种叶状图案。目前她否认有阴道流血，但有头晕。体检：血压 90/60mmHg，心率 120次/分，体温36℃。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震颤。妇科检查：外阴、阴道正常；宫颈闭合；子宫基本是正常大小，比较软；两侧附件区未触及异常。 ◆ 最可能的诊断是什么 ? ◆ 应该如何选择治疗 ？

病例3答案：黄体囊肿破裂伴腹腔积血。 ◆ 最可能的诊断是 黄体囊肿破裂伴腹腔积血。

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◆ 治疗方法 入院手术（腹腔镜或开腹手术）。

这位25岁女性在孕10周主诉的血容量减少的症状。自觉虚弱乏力是低血压症状，同时有心动过速。这些综合症状符合失血性休克症状。并且，患者有剧烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同时液波震颤阳性。最可能的原因是腹腔积血。腹腔内血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠妇女伴有腹腔积血是异位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的组织在生理盐水中漂洗呈现“叶状图案”。这恰恰是妊娠产物的最好证据；事实上，漂洗试验对于诊断绒毛95％以上是正确的。宫内宫外同时妊娠是非常罕见的（1/10000），因此，腹腔积血可能是黄体破裂引起的，另一较少见原因是脾损伤或脾破裂。 病历 4

患者,27 岁,G2P0A1,因停经38 + 4周，横位,B 超怀疑子宫下段血管瘤入院。患者平素月经正常,早、中孕期无腹痛、阴道流血,孕34 + 周时因上腹痛在当地县医院诊断为“胰腺炎”,经休息、抗炎后好转。未在我院行产前检查。入院前2 天院外B 超怀疑子宫下段血管瘤转入我院。B 超,考虑诊断: ①部分性葡萄胎? ②子宫下段血管瘤? ◆该患者的诊断该如何考虑 ◆ 针对该疾病请总结 病历4答案

◆ 初步诊断 患者术前一直行常规产前检查，均无异常发现。故诊断可拟诊：

（1）孕38 + 4周 单活胎 横位（2）部分性葡萄胎? （3）子宫下段血管瘤? 经充分术前准备于2002 年4 月1 日行剖宫产术,术中见子宫3 + 月孕大,左旋90°(术后探查证实) ,整个子宫被羊膜囊及胎盘覆盖、挤压至盆腔左后下方,羊膜囊内可见黄染胎粪,胎盘部分种植于左侧宫角,部分与大网膜相连,部分游离于腹腔(约1/ 3) ,胎位为横位,胎头位于右侧腹腔,于胎头前方无血管区分开胎膜,羊水Ⅲ度污染,量约1000 ml ,顺娩一活女婴,评分9～10～10 分,体重2900 g ,身长48cm ,脐带长40 cm。胎儿刚娩出,大量鲜血自胎盘剥

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