外科经典之路(2)

外科经典之路

左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。

2、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。

3、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。

三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。 阑尾切除术4

1、阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。

2、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个-------痛苦。

问:对于一些肥胖腹深的或腹膜炎症重的阑尾炎患者,上级说要开探察切口,我觉得探察口会离阑尾跟部更深,更不好处理.您怎么看.另外脉氏切口向内扩口可不可以切开腹直肌鞘甚至断腹直肌? 答:探查切口的目的不是阑尾容易切除，而是为了诊断不能确定者加腹腔探查、化脓性腹膜炎冲洗腹腔、阑尾异位者寻找阑尾-------

阑尾切除难度会加大，需要多一人拉钩。

请记住：麦氏切口除了切阑尾，别的------------对麦氏切口的延长,许多人会自然想到将腹内斜肌和腹横肌沿切口方向切断，但是效果有限，而且损伤较大。

正确的做法是沿肌肉分开方向切开腹直肌前后鞘，向内拉开腹直肌，可以轻松获得7厘米切口，应该够用了吧！

问:最近做了几个棘手的阑尾炎,阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方,整体匍行于腹壁,逆切,分离间断到腹膜后肌层.我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起,损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理.

答:输尿管损伤的机会还是存在的！

但是，还是有办法避免的！

回肠系膜下阑尾，可以形成一个巨大的脓腔，阑尾指向内上，阑尾系膜位于阑尾的外上方，一般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下，可与后腹膜粘连，输尿管在其下方经过。

在阑尾脓肿中，系膜与周围组织粘连最紧密，阑尾与周围粘连较轻。

因此根部切断后，应该先分离阑尾后方，使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向，可经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后，可紧贴阑尾分离，只需分出阑尾即可，然后紧贴阑尾结扎切断系膜，不必分离系膜。（当然可以试试，也可能好分)

如果后壁不易分离，或手指辨别不清，不敢分离，可采用纱布分离法！将纱布填入阑尾旁间隙，不断缓慢加压填入，利用纱布张力将间隙撑开。

如果仍然不行，可以劈开阑尾浆肌层，粘膜下切除阑尾。

问:请教一下，我现在做阑尾手术，残端从不包埋，用电刀烧一下粘膜就行了，手术后也从来没有肠瘘过哦。因为我发现用腹腔镜切阑尾也只是烧一下残端嘛。

答:当你手术做多了以后，你会发现，许多操作对治疗结果并没有直接影响，例如：浆肌层包埋、双重结扎、放置引流管、近端肠造瘘---------

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