规范化口服给药，降低漏服率的护理持续质量改进报告本(2) - 图文

护理持续质量改进报告本

项目名称 降低口服药漏服率的质量持续改进 部 门 B6心胸外科 负 责 人 张 劼 起止时间 2015.04—2015.07

无锡市第二人民医院 心胸外科

2015年制

无锡市第二人民医院持续质量改进记录表

1.监测项目：心胸外科住院患者口服药漏服率的质量改进 2.预期目标： 规范口服药的给药流程，降低口服药漏服率 3.监测结果 现况值 口服药漏服率15.4％ 目标值 口服药漏服率4％以下 问题叙述: 口服给药是最常用、最重要的给药途径和治疗方法。按照JCI标准要确保在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的药品。口服给药不规范，不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷。护士作为口服给药的直接执行者，风险暴露概率最高。2015年4月，我组针对病区口服给药管理中存在的缺乏连续性、流程化、给药人员资质不足等安全问题，存在口服药漏服等现象，根据JCI标准加强了口服给药流程的管理和质量控制。 5.要因分析： 主观原因：（护士） ⑴工作忙，医嘱未及时核对，漏领漏发口服药。 ⑵只PDA扫描接收口服药，未双人核对药袋内药物是否正确或缺损。 ⑶口服药时间摆放错误，发药时未认真核对药物服用时间。 ⑷发放口服药时，患者身份及其药物信息核对不全面。 ⑸患者由于客观情况（外出检查、治疗）延迟给药时，护士事后遗忘，交接班不到位。 ⑹对于口服药的注意事项、作用、给药时间、副反应不了解，缺乏专科口服药知识。 ⑺对患者的病情、治疗不知晓。 ⑻护士工作量大，实际操作中为了节约时间简化工作流程，未看服到口。 ⑼缺乏统一的口服给药流程。 客观原因（患者）： ⑴患者私自离开病房，未实施请假流程，错过发药时间。 ⑵患者对健康教育的依从性差 ⑶患者自身文化水平、接受程度存在很大个体差异。 组织管理因素： ⑴对于规范给药流程的宣传，教育，培训不够。

⑵口服给药流程规范不完善。 ⑶PDA正确使用方法缺乏系统学习。 ⑷科主任、护士长监管不到位。 ⑸科室团队的影响，上级护士未能做到规范给药的榜样。 计划（Plan） 1、 成立CQI小组，责任组长为组长，带领责任组四名护士。 实施（Do） 1、全体责任组护理人员进行口服药相关知识及口服药发放流程培训。 2、进行原因分析，分析住院患者存在口服药2、结合案例组织护士学习查对制度及流程，漏服现象的原因。 3、制定整改措施： （1）对全体责任组护理人员进行相关知识的培训。（对于新入组、进修、实习人员专门制定强化培训计划，带教老师以一对一的方式进行培训。） 培训内容：科内常规用药的种类、数量、作用、不良反应；口服给药的服用时间、医嘱处理的具体事项、口服给药的流程及核对项目；口服给药的双人核对。 以规范护士行为。 统一学习PDA扫描条形码操作，鼓励患者参与双向核对及腕带的核对。 3、制作查对内容的安全提示标识臵于口服药车上。 4、增加口服药发放时段人员，以保证各个环节都能做到双人核对。 5、患者因检查、治疗延缓服药的，护士暂不给药，在执行单上醒目注明，并将口服药袋放入移动抽屉内上锁，做好交接班，确保口培训方式：晨会、小讲课、规范操作演练。 服药发放完毕。 （2）提高并不断强化责任组护理人员的口服6、入院时做好健康宣教：住院期间不能私自给药的安全规范意识，明确口服药对患者的影响，增加对患者的责任意识。 外出；口服药按照医嘱准点服用。 7、责任组长每日查看口服给药规范情况，检组护士知晓并整改。 8、发现问题再次进行分析与修订。调整增加给药人员、规范给药流程、加强健康宣教等，确保给药安全。 （3）发药车各抽屉标明给药时间，抽屉内纵查患者服用情况，总结问题所在，全体责任横分隔，药物对号入座。 （4）在发药车台面贴规范给药流程图 。 （5）责任组长不定期督查口服给药操作规范情况。

处理（Action） 1、修订“口服药流程（摆药、长期/临时、出院）及口服药项目核对标准”，加强流程管理。根据JCI标准改进口服给药流程。 2、口服给药规范化培训，作为每年新入组、进修、实习人员培训课程，每月对其进行理论及操作考核。 3、制定科室口服给药规范化检查评分表，不定期进行检查汇总。 4、护士长及责任组长监控到位，有不到位者及时干预。 检查（Check） 1、实施上述对策后， 责任组长把此项内容作为专项整改进行检查与督促，并进行资料收集。 （1）口服给药相关知识理论考试：平均成绩96分。 （2）口服给药标准化操作考试：平均成绩94分。 （3）口服给药规范化检查评价：7月份口服药漏发率降至4%。 2、依据标准化流程进行规范化培训，加强新职工及护理实习生的培训。 5、心胸外科住院患者口服药漏服率降低，达4、责任组长不定期抽查口服给药规范情况及到预期目标。 漏服率，填写督查表。 5、总结经验及不足，进入下一个循环。

无锡市第二人民医院持续质量改进项目报告书

一、项目名称：

降低口服药漏服率的质量持续改进

二、CQI小组成员

组 长：张劼

成 员：陈洁、郁俊、谈碧君、韩洁

三、改进前现状调研

在2015年04月医院明察+第三方检查以及每日护士长、责任组长检查中，经常有住院患者漏服口服药的现象。

2015年04月01日-04月30日，对全组住院患者1486人次的口服给药规范性进行调查。将未及时核对医嘱，漏领漏发口服药； 未双人核对药袋内药物是否正确或缺损；口服药时间摆放错误，漏发一顿；未看服到口；延迟给药时，交接班不到位等情况记录为不合格。对不合格者记录原因。经分析发现，住院患者口服药漏服率为15.4%。

改善前口服药漏服率调查（2015年04月）

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