中西医结合的应用进展以及展望论文（共3篇）(4)

　　体外震波碎石是用于泌尿系统结石的碎石方法。由于胆石成分与尿石成分大不相同，一般功率的体外震波碎石不能满足胆囊结石的碎石应用。加之碎石后结石碎片可能造成胰腺炎和胆道梗阻，风险大，故不宜推广。

　　经胆囊取石术是19世纪在胆囊切除术尚不成熟下的一种治疗胆囊结石的方法。1882年Langenbuch提出胆囊是产生结石的场所，必需切除的理论。此后的100余年，经历了开放性胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术，手术创伤越来越小、手术并发症越来越少，已成为胆囊炎、胆囊结石治疗金标准。2009年张宝善[5]报告了腹腔镜微创保胆取石的新思维新思路，引发了国内外科界的争论，大多数专家因其高复发率持反对意见。值得探讨和关注的是中西医结合疗法在取石后治疗胆囊炎、预防结石再生中的价值。苗彬等[6]研究发现利胆中药陈皮、丹参可以降低肝细胞胆固醇比例以及胆固醇饱和指数，通过抑制胆固醇合成限速酶HMG辅酶A还原酶(HMGCR)的活性，使胆固醇合成分泌减少。有学者[7]采用升清胶囊(大黄、虎杖、陈皮等)对胆固醇结石小鼠进行干预，8周后发现经升清胶囊灌胃的小鼠，血清总胆固醇明显下降，胆囊结石成石率降低。这些将为保胆取石术后减少结石复发提供依据。

　　1.2胆囊炎和急性胆道感染的中西医结合治疗急性胆囊炎可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。前者发病多由结石嵌顿于胆囊颈部所致，老年及合并糖尿病者常出现胆囊化脓性感染甚至肝脓肿；后者与大手术、严重创伤、感染、休克等有关，认为是肝胆系统功能不全的表现。急性胆囊炎和胆道感染多为混合性感染，致病菌中约2/3为革兰阴性菌，其中最主要的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，约1/3患者伴有厌氧菌感染[8]。胆囊切除术对结石性胆囊炎有良好疗效，但在急性期行胆囊切除术时，常因炎症重、解剖关系不清容易手术困难甚至胆道损伤，加之术前检查不全面、准备不充分，导致手术风险和术后并发症发生率比较高。因此采用中西医结合疗法提高急性胆囊炎的非手术治疗效果具有积极意义。胆囊炎中医属于“胁痛”、“胆胀”等病范畴，常因湿热蕴结、肝气不舒、气郁血滞、胆汁淤滞所致，治疗以疏肝理气、清热利湿为主。张静喆等[9]报告疏肝理气、通下利胆、清热解毒、活血化瘀中药对急、慢性胆囊炎均具有治疗作用，中药胆宁片和升清胶囊可改善胆囊收缩功能、改善胆汁热力学平衡、调节胆汁成分、缓解肝脂肪变性，在临床上广为应用。

　　急性胆道感染则由于胆管结石、肿瘤、狭窄和肠道向胆道反流所致。急性胆道感染治疗的关键在于解除胆道梗阻，如手术、经内镜逆行胆管引流术、经皮肝胆管引流术等。胡家石等[10]通过前瞻对比研究经内镜逆行胆管引流术联合清解灵组(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)与手术引流组治疗急性重型胆管炎疗效，发现经内镜逆行胆管引流术联合清解灵对患者康复及血浆内毒素清除能力明显优于手术引流，分析其原因认为急性梗阻性化脓性胆管炎存在肠源性及胆源性感染，采用中药通里攻下、清热利胆，清除了肠道内大量细菌和内毒素，无疑增强了治疗效果。

　　朱培庭等[11]报告了通下清热利胆中药如胆宁片、升清胶囊等治疗急性胆道感染的作用不同于传统抗生素，具有抑制细菌、中和毒素、提高免疫功能以及调节平衡全身炎症反应等综合作用，并通过观察大鼠急性胆道感染动物模型，发现锦红片能有效保护肠屏障、抑制肠道细菌移位，对抗内毒素血症，抑制过度炎症反应，维持机体免疫平衡[12]。徐卫团等[13]研究发现自拟利胆活血方(茵陈、丹参、大黄、甘草)对清热利胆中药有增效作用，可增加胆汁流量，改善胆汁成分，改善肝功能，增加肝组织Na+-K+-ATP酶与Ca2+-Mg2+ATP酶活性，增加肝脏胆小管多特异性有机阴离子转运体蛋白表达。这些研究结果对胆道感染及保胆取石术后防治结石再生有一定价值，尚需进一步研究。

　　1.3胆石病的病因研究胆石症患者是否有遗传因素，目前尚无定论，但临床研究发现姐妹同病、母女同病、子女同病者，不乏其例，表现出一定的家族性倾向。Hemminki等[14]调查显示，瑞典胆囊结石患者中50.9%有父母家族史，35.1%有兄弟姐妹史，10%有家族潜在遗传基因。2003年，张淑坤等[15]观察了家族遗传性胆囊胆固醇结石患者，应用WesternBlot法检测患者肝组织胆固醇携带蛋白2(sterolcarrierprotein2，SCP2)水平变化，发现家族遗传性胆固醇结石SCP2较非家族性胆固醇结石水平显著升高。崔云峰等[16-17]观察了家族性胆固醇结石患者肝组织HMGCR和SCP2mRNA的表达以及胆固醇7α-羟化酶(CYP7A1)mRNA的表达，发现其表达明显高于非家族遗传性胆固醇结石患者。

　　2胆色素结石

　　2.1胆色素结石形成的病因胆色素结石是我国和东南亚地区常见的胆道疾病，其主要成分为胆红素钙，好发于肝胆管系统。非结合胆红素在肝内胆红素代谢过程中与β-葡萄糖醛酸酶(β-Gase)结合，再以水溶性的结合胆红素的形式分泌到胆汁中。70年代Maki等提出胆色素结石形成的假说：胆汁感染后，胆汁中的细菌产生大量β-Gase，使结合胆红素分解为不溶于水的游离胆红素，即非结合胆红素和葡萄糖醛酸。非结合胆红素为弱酸，与胆汁中的钙离子结合，产生胆红素钙沉淀，并在黏糖蛋白的作用下聚集形成胆色素钙结石。经研究，除由细菌产生外源性β-Gase外，尚有在肝脏产生的内源性β-Gase，并也导致非结合胆红素生成。针对内源性β-Gase的生成，孙百军等[18]利用反向高效液相色谱微量分析技术和体外原代培养肝细胞和Kupffer细胞的方法，对炎性细胞因子刺激后肝细胞培养上清液中相关成分与胆色素结石患者进行了对照分析，观察了胆色素结石患者肝细胞分泌状态与炎性细胞因子的关系，发现胆道感染后肝细胞在内毒素及炎性细胞因子刺激下，胆汁分泌减少，非结合胆红素异常升高，甘氨结合胆酸/牛磺结合胆酸比值增高，有利于胆色素结石形成。这种含有大量游离胆红素的原胆汁具有成石的趋势。

　　2.2中医药对胆色素代谢的影响对胆色素结石，临床通常给予口服胆酸制剂如熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸来增加胆汁内胆汁酸浓度预防结石形成。临床研究表明，清热利湿中药对胆管胆色素结石治疗有肯定的效果。张西波等[19]通过在家兔可控性胆汁内、外引流动态模型中发现，清热利湿方(茵陈、大黄、白头翁、败酱草、甘草)不但可以降低胆汁中非结合胆红素及Ca2+水平、增加胆汁酸水平，还可以有效降低胆汁中细菌性、内源性β-Gase活性，降低胆汁的成石性。已知中药对胆汁分泌量和成分均有明显增加作用，阎姝等[20]通过动物实验发现茵陈合剂对成石性胆汁的形成有预防和早期干预作用，这可能与肝微粒体HMGCR活性被抑制有关。此中医药对胆汁分泌的调节机制尚需进一步研究。顾宏刚等[21]通过建立胆色素结石豚鼠肝细胞模型，发现疏肝利胆中药升清胶囊能降低脂多糖刺激引起的原代肝细胞高核转录因子蛋白表达，可防止胆色素结石形成。朱培庭等[22]研究发现升清胶囊可能通过上调肝组织胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶mRNA及CYP7A1mRNA表达，干预胆色素和胆固醇代谢，抑制成石性胆汁形成。王蒨等[23]研究发现熊去氧胆酸片与中药利胆灵(茵陈、丹参、大黄和甘草)联合可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸水平，降低非结合胆红素和Ca2+水平，降低β-Gase活性，逆转成石趋势。高矩等[24]建立豚鼠胆色素结石模型发现，养肝柔肝中药(白芍、枸杞子、何首乌、陈皮、炙甘)可升高血浆胆囊收缩素水平，增加调宁蛋白表达，从而提高胆道的运动能力和协调性，防止胆汁淤积成石。

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