医院管理的重要性应用前瞻研究分析论文（共3篇）(3)

　　5.以无边化为组织方向

　　经济全球化和信息技术的发展使现代组织的边界越来越模糊，并走向新的组织形式——无边界。[9]美国通用电气首席执行官杰克·韦尔奇较早提出并实施无边界管理模式，其核心思想是借鉴生物学原理，打破组织职能部门等边界的制约，使信息、资源自由流通。国内学者用“水样组织”进一步诠释了内涵。近年来，医学知识和科学研究的成果转化加速推进，传统的管理和决策模式已跟不上发展速度。医院内协同性不足制约着学科发展和以疾病为中心的诊治，权力集中和组织形态固定影响转型。因此，无边界管理模式和“水样组织”应是医院未来管理的重要趋势。

　　无边界医院管理发展体现在三个方面：一是管理无边界化。传统医院管理边界包括水平、垂直、外部及地理等方面，新的管理模式使管理边界重新被界定，传统科层制模式被打破，实行扁平化管理，外部刚性约束减少，员工更多依靠自治实现自我约束与提升。医院决策对外界环境变化的感知将更加敏锐和灵活。二是医疗服务的无边界化。健康中国的国家战略明确将健康融入所有政策。新的大健康观将使医疗服务不再局限于医药卫生行业，鼓励跨界合作。美国哈佛大学麻省总医院一则新闻显示，一位全身瘫痪、不能说话的病人，装上头罩和机械臂后，就能自动送水。这正是临床与基础、工学、信息学、材料学等学科交叉协作，共同将科技创新成果应用于临床服务的成功案例。

　　四、政府应对及治理

　　公立医院管理现代化进程对政府治理形成了强有力的倒逼和潜在挑战，政府需及时洞悉公立医院乃至整个医疗卫生服务体系的发展前景与客观规律，以系统性、整体性的治理理念，对管理体制、模式、工具进行变革。本文提出如下应对举措：

　　1.大部制——理顺管理体制

　　我国公立医院管理及发展的内外环境正在深刻变化。在政策动向上，全国卫生与健康大会重新确立了新的卫生与健康工作方针，强调要树立“大卫生、大健康”观念。这将重塑我国医疗卫生事业的发展路径与前景，也意味着公立医院在自身管理理念、医疗服务结构与重心、服务质量方面的重大调整。在公立医院自身改革上，目前改革进展缓慢的重要原因之一是缺乏统一和强有力的领导。国务院医改办虽总体负责医改政策制定和监督实施，但具体政策的牵头执行与落实、考核及监督责任则分散于国家发改委、国家卫计委、人社部、财政部等部门[10]，省、市、县各级的医改权力也分属在不同政府部门，难以形成合力。但医改是一项系统性和长期性工程，缺乏统一长远的规划、强大的权力推动和持续政策供给，改革难以取得突破性进展，比如居民电子健康档案的建立、全民医保制度的整合等问题。从现行管理体制来看，当前仍普遍存在政府与公立医院关系不清、权属不明等问题，卫生、财政、组织、人事、物价、教育等部门对公立医院进行多头管理[11]，其中包括一些重点高校附属医院的医疗业务由卫生部门指导，行政及组织人事管理由教育部门（大学）负责，同时又须遵循卫生行业属地化管理原则。

　　从政府治理经验来看，医疗卫生行业的大部制改革可有效应对上述问题。大部制是党的十八大以来政府机构改革的重要方向，其核心是以提高行政效率和降低行政成本为导向，将那些职能相近的部门或业务范围趋同的事项相对集中，由一个部门统一管理[12]。对医疗卫生行业进行大部制改革是适应“大卫生、大健康”战略和推进“健康中国”建设的重要举措，既能有效减小医改的阻力，也能理顺现行公立医院管理体制，避免多头管理。与公立医院密切相关的改革路径可分为三步：一是在重新界定政府作为出资人与公立医院自主经营的权责关系基础上，制定权力清单，为改革提供理论、制度乃至法律依据。二是通过地方试点将公立医院所涉及的医疗服务质量、定价、人事、教学、科研等方面的政府职能进行界定、划分、整合，在经验可靠的情况下由中央政府改革或法律予以确认推进。三是完善改革配套举措，包括建立独立有权威的同级监督机构、强有力的管理问责机制等。值得注意的是，大部制改革并非意味着要成立新的政府监管部门，也不是简单意义上强化各级卫生与计生部门的管理权力，而是在特定改革目标下，以系统性、整体性、整合性的理念来规范政府对公立医院的管理权力与职能。在良好的沟通协调、职责履行与监督问责机制下，它完全允许跨部门的分工与协作。

　　2.大财政——落实投入责任

　　财政投入是政府履行公共卫生服务职能的重要方式之一。当前我国政府对公共卫生领域的投入存在如下问题：一是总量不足。虽然我国个人卫生支出占卫生总费用的比重在近十年来总体处于下降趋势，从2005年的约50%到2015年的29.3%，但考虑到投入总量绝对数的迅猛增长，个人支出的绝对费用实际上仍在增长，且这种增长率远大于同期平均工资增长率（即使扣除物价上涨因素）[13]，说明居民的费用负担并未降低。此外，卫生总费用占GDP的比重以及卫生总费用中政府卫生支出比例均能体现政府投入仍不足。二是结构不合理。表现在政府投入未能严格区分领域或对象的性质（如纯公共产品与准公共产品）、集中在以党政干部为主的特殊群体、政策性投入不足[14]。随着公立医院回归公益属性和集团化发展，政府应进一步落实财政投入责任。

　　一是对医疗服务供给方，要按照《“健康中国2030”规划纲要》提出的个人卫生支出占卫生总费用比重到2030年降至25%左右的目标，持续强化政府对各级公立医院的投入。特别是在2017年9月底前所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）后，政府应主导建立科学合理的补偿和投入机制，以防止医院通过做大总收入这个“分母”来降低药占比，或通过不合理提高服务或耗材价格导致“按下葫芦又起瓢”。可行措施包括根据不同公立医院的隶属层级、规模大小、业务结构、服务能力、辐射水平等指标进行科学补偿，进一步理顺和调整医疗服务价格，探索推进对高价格治疗的严格控制和公立医院支出总额的预算约束，统筹推进政策性等间接投入，切断医生与药品、检查服务之间的直接利益关系等。二是对需求方，要进一步完善筹资机制。尽管2011年我国医保覆盖率已超过95%，但在报销比例、引导患者合理选择就医、规范服务收费等方面还有持续优化空间。政府未来需逐步整合和统一现行职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险，提升全民基本医保的质效；通过“一提一降”（提高报销比例、降低支付起付线）、“两拓展”（拓展筹资渠道、拓展参保人群），完善居民大病保险；充分发挥市场的决定性作用，积极支持和全面推进商业健康保险发展壮大。最终形成多种保险制度和救助方式合理并存、无缝衔接与高效运转的全面医疗保障制度。

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