附表二-中国银行业监督管理委员会

附表二

非银行金融机构董事、高级管理人员任职资格申请表

姓 名 （中国公民按身份证，外国公民按护照填写） 性别 出生 日期 国籍 民族 身份证号码 护照(含港澳台通行证) 号码 出生地 从事金融工作时间 政治面貌 是否拥有外国永久 居留权（如是须填写具体国家或地贴照片处 区） 从事相关经济工作时间 毕业院校及专 最高 学历及学位 业 专业技术职称/ 资格 现任职机构 及职务 拟免职务 拟任职机构 及职务 1

主要经验、技能、专业特长 主要工作、研究成果 学习及培训简历 2

工作简历 奖惩 记录 是否移居国外关系 主要家庭成员及社会关系 姓名 年龄 任职机构及职务 或拥有外国永久居留权 3

本人已阅知了任职资格条件的有关规定，如实填写了任职资格申请表中的上述信息，并郑重声明：本人不存在不符合《非银行金融机构行政许可事项实施办法》规定的任职资格条件的任何情形。同时，本人承诺：核准任职资格后将诚信、尽责履职，遵守监管规定，服从银监会的监管。 签名： 日期（ 年/ 月/ 日） 拟任人家庭住址及联系电话 申请机构联系人及联系电话 中国银行业监督管理委员会制

附表二填表说明:

1. 政治面貌、是否拥有外国永久居留权栏目由中国公民填写。 2. 最高学历及学位、专业技术职称/资格栏目应与申请材料中提供的学历、学位及职称/资格证书复印件一致。

3. 从事金融工作时间是指在持牌金融机构或金融监管部门工作或担任持牌金融机构的董事、监事的时间。在担保公司、小贷公司、企业财务、资产管理或资本运营部门、政府金融办工作，或者在财经类大学任教的经历不属于金融从业经历，不能计算在内。

4. 学习及培训简历，学习简历从最早接受高等教育的经历开始填写（包括脱产及在职接受的大专、本科、研究生等学习），培训简历是指较为正式的、授予相应证书或书面证明的培训经历。

5. 工作简历的时间应连续填写，如中间有未工作的时段，应填写“未工作”或“无工作”。

6. 主要家庭成员及社会关系包括父母、配偶、子女和兄弟姐妹。 7. 表格中不应留有空白内容，没有内容的栏目应填“无”。

8. 代为履职人员情况表按照本表格式填报，“拟任职机构及职务”填

写代为履职的职务。

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