工伤认定申请表（新）(2)

用 人 单 位 意 见 受理情况

主 管 部 盖章： 年 月 日 申报人 门 意 见 盖章： 年 月 日 受理人 受理时间 申报时间 今收到《 认定工伤决定书》（宁人社工 认字[ ] 号）一式 份，用人单位、受伤人或者其近亲属、社会保险经办机构各留存一份。 送 达 用人单位签收人： 年 月 日 签 今收到《 认定工伤决定书》（宁人社工 认字[ ] 号）一 收 式一份。 受伤人或其近亲属签收人： 年 月 日 邮 送达用人单位： 寄 送 邮寄时间： 年 月 日 达 送达受伤人或其近亲属： 邮寄时间： 年 月 日 复 议 诉 讼 情 况 复议诉讼机关名称 答 辩 人 下达决定时间 结 论 备注 行政复议机关 行政诉讼一审机关 行政诉讼二审机关

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