（有章）武汉建设监理规范用表（～类）(3)

费用索赔申请表（A8）

工程名称：

致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 Ⅱ-编号10

工程材料╱构配件╱设备报审表（A9）

工程名称：葛洲坝世纪花园B2区1#、2#楼工程 致：葛洲坝集团项目管理有限公司（监理单位） 我方于 2011 年 5 月 13 日进场的工程材料╱构配件╱设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 主体、二次结构 ，请予以审核。 附件：1．数量清单 2．质量证明文件 3．自检结果 1、湖北顾地塑胶有限公司A20-305 A25-305 A32-305 A50*2.0G A50*2.0G A110*3.2G A160*4.0G 2、任丘市胜发热镀有限公司A10 A12 40*4 50*5 3、联塑PP-R环保健康给水管A25 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 经检查上述工程材料╱构配件╱设备，符合╱不符合设计文件和规定的要求，准许╱不准许进场，同意╱不同意使用于拟定部位． 项目监理机构 总╱专业监理工程师 日 期 Ⅱ-编号11

工程竣工报验单（A10）

工程名称： 编号: 致: (监理单位) 我方已按合同要求完成 了 工程,经自检合格，请予以检查和验收。 附件: 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见: 经初步验收,该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格不合格，可以╱不可以组织下式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 Ⅱ-编号12

混凝土浇筑申报表（A11）

工程名称： 致： 我方已完成 分项工程 . 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 . 日 时开始浇筑。本次计划浇筑C 号混凝土 立方米，请审 查批准。 浇筑准备工作自查结果 名称 钢材检验 外加剂检验 砼配合比 结果 报验单编号 名称 水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验 模板检验 商品砼检查 使用设备完好 结果 报验单编号 隐蔽记录（含预埋、预留） 钢筋绑扎（焊接）检验 砼浇筑方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

Ⅱ-编号13

施工测量放线报验单（A12）

工程名称： 致： （监理单位） 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。 附件： □ 放线的依据资料 □ 放线成果表 工程或部位名称 承包单位（章） 项目经理 日 期 查验意见： □查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 Ⅱ-编号14

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