首先要写委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
其次要写被委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
然后写委托人因为什么情况不能办理什么事宜将委托被委托人办理。
落款处要记得注明委托书有效日期。
最后委托人签名以及写委托书的日期。
委托人姓名：XXX 性别：XX 身份证号码：XXXXX
被委托人姓名：XX 性别：XX 身份证号码：XXXXX
由于本人XX原因，不能亲自办理XX相关事宜手续，特委托XX作为我的合法代理人，全权代表我办理XX相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：XXX
XX 年XX月XX日
委托人： 性别：身份证号：
被委托人： 性别：身份证编号：
本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人：
年 月 日
兹因患者XXX因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致 医院
委托人： （签章）身份证号：
户籍地：
受委托人： 身份证号：
户籍地：
电 话：
年 月 日
委托人证件影印本受托人证件影印本
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