药品零售（连锁）企业开办程序(2)

附件1

药品经营许可证零售（连锁）申请书

申请人 拟办企业名称 拟办企业注册 地址 拟办企业仓库 地址一 拟办企业仓库 地址二 拟办企业仓库 地址三 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 拟办企业法定 代表人 拟办企业 负责人 拟办企业质量 负责人 拟办企业质量 管理部门负责人 联 系 人 人 员 情 况 职工总数 （盖章） 生物制品（除疫苗）□；中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。（零售企业：处方药□、非处方药□） 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 总建筑面积 职务 职务 职务 从事药品经营管理工作年限 电话 技术职称、 学历 技术职称、学历 技术职称、 学历 执业药师／ 技术职称 传真 隶属单位 经济性质 经营方式 邮政编码 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 常温库面积 副主任药师 阴凉库面积 主管从业药师 药士 药师 药师 冷库面积 验收养护室面积 仓库面积 （平方米） 年 月 日

附件2

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位: 填表日期: 年 月 日 序所学 是否执技术 所在 姓名 职务 学历 号 专业 业药师 职称 部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附件3

药品零售（连锁）企业有关人员资格审核表

姓名 身份证号 家庭住址 个人简历： 性别 学历 专业 照 片 （一寸） 单位证明 年 月 日 （印章） 经办人意见： 该同志没有违反《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的违法情形。 签名： 年 月 日 县、市、区食品药品监督管理局（市局稽查大队）意见 签名（印章）： 年 月 日 局领导审批： 年 月 日 （印章） 注：有关人员为企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、质量部门负责人（或人员）

附件4

企业违法经营情况核查表

填表时间： 企业名称 （盖章） 经营方式 经营范围 许可证编号及到期时间 GSP证书编号及到期时间 法人代表人 12个月内有无违法经 营行为 12个月内有无违法 营假劣药品行为 是否存在未执行完毕 的行政处罚 县级局意见 （盖章） 经审查，符合变更（ ）认证（ ）换证（ ）要求，申报资料符合规定。 年 月 日 市食品药品 稽查支队意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、依据《药品经营许可证管理办法》、《山东省药品经营质量管理规范（GSP）认证管理办法（试行）》的有关规定设置本表。

2、企业在申请许可事项变更或申请GSP认证时填报。该表前半部分由企业填写；后半部分由县级局和市食品药品稽查支队（批发、零售连锁企业）填写。 3、县级局意见栏，按企业申报事项在括号中打“√”。

年 月 日到期 年 月 日到期 联系人及电话 附件5

受理编号：

药品经营许可证审查表

申请单位：填报日期：

受理部门：受理日期：

年 月 年 月

日

日

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说教育文库药品零售（连锁）企业开办程序(2)在线全文阅读。