中西医联合治疗轻度认知功能障碍的最新成果(2)

　　3 、临床诊断

　　3.1、 诊断方法

　　临床上广泛应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[22]和简易精神状态检查表(MMSE)[23]来诊断并研究轻度认知功能障碍患者的认知功能，前者最为常用，但是相关研究表明该量表对MCI患者和早期痴呆的筛查敏感性较低[24]，故主要筛查轻度认知功能障碍和血管性认知障碍的工具为MoCA[22]。提示性回忆测试、画钟测验等方法也可用于评估患者的认知功能，目前尚无数据支持其对MCI的筛查敏感性和准确性[25]。

　　3.2、 诊断标准

　　目前对于轻度认知功能障碍的诊断并无统一。

　　3.2.1、 Petersen诊断标准

　　(1)记忆功能受损为主;(2)日常生活不受影响;(3)整体认知功能正常;(4)记忆减退的程度与年龄不符;(5)临床尚且不能诊断为痴呆。

　　3.2.2、 阿尔茨海默病学会和美国国家衰老研究所(2011)

　　(1)与患者相关人员以及专业医生等担忧患者的认知变化;(2)单一或多个认知区域同时受损;(3)日常生活尚且独立;(4)排除痴呆。

　　4 、临床表现

　　记忆及其他认知功能的下降。可能出现焦虑、抑郁、淡漠、易怒等症，少数MCI患者亦可出现行为活动的异常、欣快感等精神障碍类症状。

　　5、 治疗

　　5.1、 治疗原则

　　5.1.1、 西医治疗

　　AAN指南指出[26],MCI是一组异质性人群，要根据三级预防的原则进行治疗，首先早期发现并控制潜在的危险因素，诊断明确后根据病因或症状进行治疗，一旦无法根治疾病时，延缓病情的继续发展。

　　5.1.2、 辨证论治

　　流行病学研究表明，肾精亏虚证与MMSE、MOCA评分均呈显着负相关性，故在治疗方面，重视填精补髓，补益虚损[27,28]。并且针对轻度认知功能障碍，中医主要辨别虚实，虚证则以补益为主，痰瘀互结则以化痰活血为主。胡科等[29]运用健脑补肾丸，黄小波等[30]运用脑康Ⅱ号，李群伟等[31]运用加味地黄饮子汤等治疗MCI，其病机均为肾精亏虚型。相关药理研究发现[32,33]，补肾类中药对脑内神经递质具有调节功能，还有抗氧化、损伤，降低脑组织中5-羟色胺的含量等一系列功能，减慢患者大脑衰退的速度，改善患者学习记忆等能力。杨承芝等[34]总结其治疗老年认知损害经验，概括为“补肾化痰活血”三法六字，强调肾精亏虚、髓海不充是发病基础，补肾填精应贯穿该病治疗始终，达到“气血条达”的治疗境地。

　　5.2 、治疗方法

　　5.2.1 、一般治疗

　　对患者的生活行为进行干预、适合患者的身体方面的锻炼、适量的社交及益智的活动、认知训练等。

　　5.2.2 、西医治疗

　　治疗该病的主要方法，将治疗方法分为改善症状类和调节疾病类。但临床目前无FDA批准的首选药物。(1)对因治疗，相关药物文献提示，他汀类药物可促进胆固醇稳态恢复[35]，从而降低心脑血管疾病诱发轻度认知功能障碍的发生发展[36]，阻止患者的认知功能的进一步降低;营养不良的患者可针对其缺乏的物质予以营养补充剂，例如维生素、叶酸缺乏时，予以补充喋酰谷氨酸和维生素[37];中风后的MCI则积极治疗原发病，防止认知的进一步下降[38]。根据患者病情及体质的差异予以个体化的治疗方案，进行疗效监测。(2)对症治疗，胆碱酯酶抑制剂通过减少胆碱酯酶的失活而改善患者认知的疗效明确[39]。研究[40]数据表明盐酸多奈哌齐在改善MCI患者的认知能力方面疗效显着，在干预轻度认知功能障碍治疗初始1年内，可降低MCI进展为痴呆的转化率[41];因为谷氨酸浓度的病理性升高导致的认知功能降低的患者可通过美金刚(离子型谷氨酸受体拮抗剂)进行治疗[42];麦角生物碱类制剂[43]加强脑部蛋白质生物的合成，改善患者大脑功能;奥拉西坦等脑细胞代谢复活物[44]能降低NSE水平，从而提高患者的认知功能;银杏叶制剂对延缓正常老年人记忆力有轻微作用，但不无法抑制MCI转化成痴呆[45]。总的来说，对于MCI的治疗专家各执己见，目前尚无制定统一的治疗指南，相关治疗方案皆参考AD的治疗，以改善患者障碍、延缓其进展为痴呆为主要原则。(3)物理疗法，重复经颅磁刺激(Repetitive Transcranial Magneticstim-ulation,r TMS)的主要功能是增加大脑皮层兴奋性，改善认知障碍[46]，是一项对大脑无创伤性的刺激技术。国外学者[47]研究发现此项技术对额叶皮质下白质损害的修复效果甚佳，促进其生长，提高患者的再认、再学习能力以及记忆能力。万佳佳等[48]研究结果同样揭示r TMS可以明显改善MCI患者的认知以及记忆能力。r TMS治疗MCI效果理想，并且能够延缓MCI转化为AD。KARSSEMEIJER等[49]进行了相关的随机对照试验，试验分析中发现，认知改善配合体育锻炼对患者认知水平的提高明显优于单一的认知改善。大量研究显示[50]不同的运动方式对不同的认知领域均有一定的改善。

　　5.2.3 、中医治疗

　　(1)中药治疗，中医四诊合参、辨证施治，药物治疗具体包括中药汤剂、中成药等。俞华等[51]研究从心、肾论治MCI，结果显示相比单纯药物治疗，在缩短该病治疗周期方面，中医综合治疗轻度认知功能障碍的临床效果显着。钟剑等[52]在治疗轻度认知功能障碍的患者时，将患者随机分为对照以及治疗组，第二组应用参乌胶囊，而相对应的第一组患者口服茴拉西坦胶囊，治疗时间相同，结果提示参乌胶囊与茴拉西坦的作用一致，对MCI的老年患者的复述能力、记忆能力等有一定的改善功能;周如倩等[53]通过研究发现参银口服液能降低轻度认知功能障碍转化为痴呆的转化率;对于痰浊阻窍证，郭仁真等[54]应用黄连温胆汤治疗轻度认知功能障碍患者，研究结果显示，黄连温胆汤可改善MCI患者认知障碍的临床症状，对患者再认、再学能力有一点的恢复作用;程小明等[55]自拟补肾益脑方对患者进行干预，证实通过补肾益脑，活血通络可抗衰老、改善患者记忆与认知功能。乌鲁木齐市中医医院知名老中医杨椿年主任医师和脑病科主任陈红霞主任医师总结研制出海马益智散[56],2011年应用于临床，并取得了较好疗效，研究[56]提示海马益智散能有效的提高患者的生活水平，改善患者的认知障碍以及记忆能力，明显升高患者的MoCA和MMSE评分。治疗MCI的种类较多，无统一的标准，临床可结合多种治疗手段，寻其根本，对应治疗，去除伴随疾病，改善症状以及预后。(2)中医其他疗法，中医则有在对MCI有独特的优势，合理应用针刺、艾灸、穴位按摩、功法锻炼等一系列治疗方法[57]。针灸百会、神门等穴，对于改善患者认知状况疗效尚可，更为现代针灸治疗痴呆奠定基础[58]。电针治疗可以显着改善认知，操作简便，对患者无毒副作用[59]。功法锻炼例如八段锦可促进新陈代谢，强健筋骨，调理心神[60]。

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