浅谈苦参素联合茵栀清肝汤治疗肾移植术后继发丙型肝炎的疗效

        目前，HCV感染者使用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗已成为国际公认的丙肝治疗方法，作为治疗慢性丙型肝炎的首选有效药物，其具有显著的抑制病毒疗效，是阻断慢性丙型肝炎发展与降低肝硬化、肝癌发生的主要手段。但由于肾移植术后患者长期服用免疫抑制剂，继发HCV感染是否可以使用干扰素抗病毒治疗目前尚无定论，这一人群的治疗目前仍以普通护肝治疗为主，日前，笔者在临床上运用苦参素联合自拟茵栀清肝汤治疗一例肾移植术后继发丙型肝炎患者，取得较好疗效，与大家共享。
        1.病史介绍：患者，女性，38岁，农民。09年1月发现“尿毒症”，之后定期“血液透析”维持肾功能。期间定期复查肝功能基本正常，HBsAg 及抗 HCV 均阴性，未查HCV RNA。2010年 2月进行“肾移植术”，术后服用骁悉、甲强龙抗排异。2010 年 9月因“感冒”后患者感乏力，食纳减少，胁肋作痛，时有烦闷欲呕，尿色淡黄。查肝功能异常，ALT  185U/L，AST 116 U/L，间断服甘草酸二铵、水飞蓟素治疗半年，肝功能未正常。查体：有肝掌、蜘蛛痣，巩膜微黄染，舌红苔腻微黄，脉弦数，腹软，肝脾无肿大。辅检 ：ALT ：157 U/L，AST ：98U/L，TbiL：28.5umol/L，A/G：38/30，肾功能正常，抗 HCV（+），HCVRNA 2.7e+10 6cps/ml，排除甲乙丁戊肝病毒感染。凝血功能、AFP正常。彩超 ：肝脏回声增粗。中医诊断：肝著（肝胆湿热）。西医诊断：病毒性肝炎 慢性丙型 中度，肾移植术后。
        2.中医病因病机分析：本病病理因素为湿热蕴结。病位在肝胆，累及脾胃，脾主运化而恶湿，外感湿热疫毒之邪，致脾胃功能受损。脾胃升降失常，脾气不升，胃气不降，则食纳差；脾失健运，水湿不化，湿邪壅阻中焦，郁久化热，湿热蕴结，阻滞肝络，则胁肋作痛；湿热蕴结肝胆，则胆汁的输送排泄失常，导致胆汁侵入血液，溢于肌肤，因而身目发黄。
        3.治疗方法：治疗开始第一个月给予苦参素注射液(天晴复欣注射液，江苏正大天晴制药有限公司)100 mL，静脉滴注，每日1次。中药基本方为茵栀清肝汤：茵陈25g、栀子10g、制大黄6g、 炒枳实6g 、赤芍30g 、白芍10g、丹参10g 、虎杖15g、叶下珠20g、垂盆草30g、白花蛇舌草30g、炒白术10g、田基黄30g 、五味子10g、鸡骨草15g 、太子参15g酌情随证加减。开水煎服，每日一剂，分早晚服。一个月后改服苦参素胶囊(天晴复欣胶囊，同上），继续原中药方煎服。三个月后患者上述不适主诉基本消除，复测肝功能：ALT ：52 U/L，AST ：48U/L，TbiL：12.8 μmol/L，A/G：39/26.5，肾功能正常，HCVRNA 5.1e+10 4cps /ml。
中药调整为茵陈减为15g、垂盆草减为15g、赤芍减为15g，因大便偏稀，停大黄。治疗半年、九个月后两次复查肝功能均基本正常，HCVRNA 分别为7.2e+10 2cps /ml，<500cps/ml，彩超无明显异常。
        4.疗效评定标准
        参照2002版《中药新药临床研究指导原则》及2000年9月西安全国肝病会议制定的《病毒性肝炎防治方案》中有关慢性丙型肝炎的疗效标准:自觉症状消失，肝脾肿大稳定不变或缩小，肝区无压痛及叩击痛，肝功能检查正常，HCVRNA阴转，以上各项指标稳定6月以上。         5.讨论：
        由于肾移植术后早期应用的免疫抑制剂的不完全细胞免疫抑制，使机体对病毒抗原的异己识别清除能力下降，致使丙肝病毒得以大量复制，并且与肝细胞整合在其表面表达病毒抗原导致杀伤性细胞持续损伤肝细胞，但此时肝脏依靠自身的代偿能力维持着在病毒损伤和自身代偿之间的平衡，因此肾移植术后早期患者的肝功能尚处于稳定状态，一旦超过机体的代偿极限，在诱发因素如感染等出现时，动态平衡被打破，会迅速进入肝功能衰竭状态，并可伴发或加重移植后并发症，从而造成受者的死亡。同时，免疫抑制药物本身的毒副作用也加重了对肝脏的损害。因此，针对此类人群HCV感染的治疗尤为重要。

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