喉结核18例误诊分析

                         作者：刘祥银 张玉库 张云玲

【关键词】  结核 喉 误诊 治疗
　　近年来，随着全球结核病疫情的漫延，喉结核病人也有逐渐增多的趋势。由于喉结核的发病学、临床表现和局部病变与过去典型的喉结核有很大的差异，在临床上极易被忽视、误诊。本文对1996～2004年我所收治的曾被误诊的18例喉结核病人的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料
    
　　喉结核病人18例，男12例，女6例；年龄18～56岁，平均41岁。临床表现为声音嘶哑、发音无力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，发热、乏力、盗汗9例，吞咽困难2例。实验室检查：结核菌素皮肤试验阳性13例，其中强阳性6例；红细胞沉降率增快16例。胸部X线平片示：继发性肺结核13例，亚急性血行播散性肺结核2例，结核性胸膜炎2例，肺部未见明显异常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸杆菌阳性8例。喉镜检查：咽喉部黏膜苍白充血10例，黏膜溃疡12例，肉芽增生8例。  
    
　　本组病例误诊为非特异性喉炎8例，喉息肉2例，会厌炎3例，喉癌3例，会厌溃疡2例。误诊时间20 d～6个月，平均97 d。17例经喉镜及喉部病理检查而确诊；另1例因喉部症状严重行喉部病灶活检，病理见干酪性坏死，并见郎罕巨细胞、类上皮细胞，抗酸染色找到阳性杆菌确诊。
　　1.2  治疗方法及预后
    
　　本文18例均给予2HRZE/8HRE方案治疗(H：异烟肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；异烟肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg雾化吸入，每天1次，疗程2周～1个月。治疗结果：治疗1个月复查，声嘶、咽喉疼痛消失各1例，各种症状减轻12例。复查喉镜：黏膜充血或苍白水肿基本消失4例，溃疡灶变浅或范围缩小7例，肉芽缩小4例。3个月复查，声音嘶哑、发音无力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不适全部消失。咽喉黏膜充血水肿消失8例，黏膜溃疡消失8例，肉芽增生消失5例。6个月全部病例喉部症状及病变消失。 　2  讨论
    
　　喉结核是呼吸系统结核的肺外病变，60％～80％继发于肺结核，单发时不易找到感染源[1]，国内文献报道喉结核在肺结核中发病率为0.3％～1.2％[2]。由于临床表现、局部体征差异较大，常与咽喉部其他疾病难以鉴别，误诊率较高。本组资料显示，喉结核合并肺结核的发病率较高，分析原因喉结核多继发于肺结核，痰涂片结核菌阴性的喉结核病人多数全身症状较轻，没有明显发热、盗汗等全身症状，以局部症状为主，咽痛、吞咽痛及声音嘶哑，血常规无明显改变；病理分型以增生型为主，分析感染途径通过血液、淋巴循环可能性大；痰涂片结核菌阳性的喉结核病人多有发热、乏力、盗汗，并且局部症状如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等症状也较重，病理以渗出型、溃疡型为主，分析感染途径通过支气管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾经在院内外被误诊或漏诊，分析误诊原因：①大多数病人早期症状隐匿，体征不典型且无特异性，而肺结核原发症状较轻，不易引起临床医师注意；②喉结核病变多样，包括勺状软骨、声带、勺间区及会厌处充血水肿，溃疡糜烂瘢痕粘连而误诊为非特异性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病变而误诊为喉部肿瘤；③临床医师主观上对本病缺乏全面的认识，诊断思路局限，病史询问不详细，查体不全面，缺乏深入细致的检查，如X线胸片、喉镜病理检查、PPD试验等；④喉结核多继发于肺结核，部分病人以咳嗽、咳痰为首发或主要表现，则先就诊于内科，使耳鼻喉科医师对继发的喉结核无从获得相关信息；⑤结核菌本身的变异，如L型杆菌的出现增加了诊断的难度，同时也导致喉结核症状不典型；⑥按非特异性咽喉炎应用糖皮质激素、氨基甙类药物、喹诺酮类药物治疗，症状暂时好转而未作进一步诊治；⑦基层结核病防治机构医师知识面狭窄、缺乏设备和经验。这些都是导致喉结核误诊漏诊的重要原因。

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