螺旋CT在术前预测直肠癌环周切缘受累的价值(2)

    1.4  手术及病理检查
    手术在CT扫描2～4 d后进行，由同一手术者实施。手术按照HEALD所倡导的TME原则。标本经火棉胶包埋后，完整大切片并苏木精-伊红染色后进行观察分析，评估环周切缘有无受累。环周切缘阳性定义为距系膜切缘1 mm内可见肿瘤组织，如果肿瘤距系膜大于1 mm但是小于2 mm，表示高度危险。如果系膜切缘未见肿瘤浸润，则观察肿瘤在直肠系膜内的侵犯程度。
    2  结    果
    CT扫描在6～20 min内完成，病人耐受良好，全部病人直肠充分扩张，肿瘤全部显示良好，肿瘤与肠壁及直肠周围间隙对比清晰（图1）。病理证实有25例病人直肠系膜存在肿瘤侵犯，其中8例环周切缘受累，环周切缘受累病例的直肠系膜内均可见明显的肿瘤浸润。CT预测9例病人环周切缘受累，7例与病理结果符合，阳性预测值为77.8%；CT预测30例病人环周切缘未受累，其中29例病理证实切缘阴性，阴性预测值为96.7%；CT预测灵敏度为87.5%（7/8），特异度为93.3%（29/31），总体准确度为92.3%(36/39)。
    图1  直肠癌的CT表现
    a：T1期Borrmann 1型直肠癌，肿瘤呈息肉状向腔内突起，肠壁浆膜面光滑完整，系膜内无浸润；b：T2期Borrmann 2型溃疡型直肠癌，侵犯肠壁周径1/4，系膜内无明显浸润，环周切缘无受累；c：直肠乙状结肠交界处T2 期肿瘤，侵犯肠周径4/5，但固有肌层连续完整， 环周切缘无受累；d：T3期肿瘤显示直肠系膜内明显浸润及淋巴结转移，环周切缘受累

3  讨    论
    直肠癌的预后与肿瘤在直肠系膜内的浸润深度、手术根治程度及切除标本的环周切缘是否受累密切相关。对于进展期肿瘤，全直肠系膜切除术和术前新辅助放化疗可有效降低局部复发率。
    以往影像评估多侧重于肿瘤的局部分期，但未曾对环周切缘重点观察。腔内超声着重评估早期病变的局部浸润状况，体线圈磁共振（MRI）由于技术的局限性而使图像质量难以保证，而腔内表面线圈MRI尚难以广泛开展，因此本研究希望通过技术成熟的螺旋CT对直肠癌进行术前评估，从肿瘤在直肠系膜内的浸润程度判断环周切缘是否受累，由此来指导哪些病人适合进行手术或新辅助治疗。结果显示，对于进展期病变CT可清楚地显示肿瘤在直肠系膜内浸润程度，并进一步根据术后病理的对照将其分度，其中30例CT判断环周切缘阴性的病例中29例得到病理结果的排除，而9例CT判断阳性的病例有7例得到了病理结果的支持，其总体准确度达92.3%，高于腔内超声（70%）和体线圈MRI（54%）水平［5］，这意味着这部分环周切缘阳性的病人手术可能无法获得根治切除，却可以通过新辅助治疗而获益。另外，我们深刻体会到检查方法对提高诊断准确率的重要性。关键要点包括：以气体作为腔内对比剂使肠腔充分扩张，保持肠道的清洁，正确的检查体位，调整合适的影像窗宽和窗位。再者正确认识直肠系膜的解剖特点和影像特征是准确进行肿瘤分期的前提。我们以前的研究总结了直肠系膜的解剖及影像特点［6］。由于直肠系膜的存在，使得直肠肿瘤向周围浸润时遇到了自然的解剖学屏障，这对防止肿瘤转移有益，且有利于肿瘤被整块切除。因此，准确判断肿瘤在直肠系膜内浸润程度，可完善目前的直肠癌局部分期标准。
    本研究表明，螺旋CT可精确判断肿瘤在直肠系膜内的侵犯程度以及环周切缘是否受累，可作为进展期直肠癌术前影像学分期的常规评估手段，指导制定个体化治疗方案。
【参考文献】
  ［1］ CAWTHORN S J, PARUMS D V, GIBBS N M, et al. Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors after surgery for rectal cancer［J］. Lancet, 1990,335:1055-1059.

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