朱文峰《中医诊断学》视频讲稿(7)

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他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症？很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候？是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱？问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候（说），我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打

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个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，

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好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所

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难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服？”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊？”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀？”、“你哪地方晕呀？”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重？什么情况下减轻？晕是一种什么样的晕的方式？其中还有什么不舒服？很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独（的

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专著）了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行（询问）？根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊？”“我头晕”，“你哪头晕啦？”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐？”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”？碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢？说“ABCD”！它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ＡＢＣＤ”是讲的“我没听懂”，“ＡＢＣＤ”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧？”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ＡＢＣＤ”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗？”那病人（摇摇头），他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，

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