朱文峰《中医诊断学》视频讲稿(3)

朱文峰中医诊断学讲稿

第02 章 绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊

断学的发展简史、学习方法

开始上课了，下面我们要讲一下病、症、证的关系。刚才已经讲到了，要把它重复一下。一个是“症”，中医我们说诊断可以说这一辈子就是三个字：症、病、证这三个字。症也叫做症状，实际上我们现在又把它分为两部分，一部分叫症状，一部分叫体征。“症”字中医历来就有，这个“征”字中医历来也有，但是把它称为症状、体征，这就是结合了西医的才这样提的。症状是讲的什么呢？我们给它下定义的时候，一般是讲病人主观体会的痛苦或者不适，病人自己能够体会到的，头晕、耳鸣、恶心、胸闷，像这些，只有病人才能体会得到，哎呀，我现在头好晕，大家知道我这样头晕吗？不知道，只有自己才能体会得到的，我现在胸闷很厉害。体征是讲的医生，当然病人自己也可以发现的异常的改变。比如说舌苔黄，脉数，脉涩，面色苍白，医生、病人、其他的人可以发现的这种病理改变叫做体征。由于有的症状，有的表现，它既是病人自觉的感觉，也是别人能看得到的，所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽，咳嗽是自己的一种感觉吧，别人也知道他咳嗽，别人也看到了，说你这个咳嗽是症状还是体征呢？可以说它既是症状，也是体征。因此我们在症状和体征上不严格的区分，笼统的称为症状，简称为症。这些症状、体征，这个症，它只是疾病的现象，不是本质，是现象。头晕，它是什么问题？光是一个头晕，什么东西也说明不了，只知道病在头上面。胸闷，胸部有病，不知道什么问题。所以它是一个现象，不是本质。但是这个症状，是病证的一种客观反映，你有了什么病，你生了什么病，你怎么知道？医生怎么知道的？怎么说它是什么证？为什么说它是这一个病？根据的什么？是根据的症状。所以它是病和证的客观反映，是辨病、辨证的主要依据。三句话，一个是现象；第二个是客观反映；第三个是依据，症在这里是这样一个意思。什么是言字旁的证？实际上古代

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这个证和现在的症，这两个证（症）都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素？就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的？病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热；小肠湿热是小肠的病位加上湿、热；脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素？构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的？从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么？化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么？叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢？刚才已经讲过，是（对）疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的；一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的第一大问题。

二、中医诊断的基本原理

第二大问题，诊断的原理。中医为什么能够诊出疾病来？为什么能够辨出病情来？诊断的原理。中医诊断的原

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理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症

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状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一

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个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。第一个原理，司外揣内。

第二个原理，叫做见微知著。通过微小的变化，而测知整体的情况。还只看到一点点变化，还没有酿成大祸，没有出现全身性的整体变化，之所以由微小的变化来推测，可能会有什么问题。由于人体是个有机的整体，每一内部脏器和我们体表、和我们的官窍，总是相互联系的。心有病，它可以反映到舌头上面来；肝有病，可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位、微小的变化来推测。比如我们中医用了很多的，比如说面部分候，把我们一个面部分候为各个部位，从头面一直到心肝脾肺肾，都在面部可以看得出来，这是不是一个典型的见微知著？一个面部就可以看到，甚至我们一个鼻子、一个耳朵都可以看得出来。比如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有

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