朱文峰《中医诊断学》视频讲稿(6)

朱文峰中医诊断学讲稿

第03 章 问诊的方法和意义

我们现在讲问诊。首先是诊法上篇，我们把它叫作诊法，包括了望、闻、问、切四诊，什么叫诊法？我们在讲绪论的时候已经讲过了，就是诊察收集病情资料的基本方法，诊察收集病情资料的一些基本方法，它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色，内容也非常丰富的舌诊和脉诊，把这两章书单独列出来了，把舌诊从望诊里面拿出来，单独作一章，把脉诊从按诊里面，切诊里面单独拿出来，作了一章，因此我们的教材有六章。这六章的顺序，不一定就一定是问、望、闻、切，或者望、闻、问、切这个顺序，要根据临床病情，要四诊合参，边诊边辨，诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参，不能单纯只问、不能单纯只望，在望的过程、问的过程里面，病人回答你就听了声音了，是不是？望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊，诊察了解，并且要和分析、判断结合起来，一面问，一面诊察的时候，就一面在考虑，是什么原因？是个什么病情？所以它和诊、和断也是联在一起的，诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲：“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”，就神、圣、工、巧这四句，就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》，我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书，当时清朝为了培养医生，就有《医宗金鉴》，编了这一套书，里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》，它的四诊的内容就是“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”这里面还掉了一个内容，我们讲实际上中医的四诊，实际上是五诊，应该还包括鼻子嗅，这里面它没有讲到，只讲“闻以耳占”，没有讲到用鼻子来嗅。

问诊

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第一章，问诊。什么叫问诊？问诊是对病人或者是陪诊者有（目的的询问），大部分的、大量的是直接询问病人，有的时候，要询问陪诊者，为什么？小孩子它自己不会说，或者说不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不会说，所以要从它的陪诊者或者是送诊者（那里）进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问，是为了我们的诊断，对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法，这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说，“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史，通过问了以后才进行按诊，《素问·疏五过论》又讲，“凡欲诊病者，必问饮食居住”，它的饮食居住情况怎么样？要进行询问。对于问诊的内容，张景岳在《景岳全书》里面，专门有一篇，叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项，对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家，叫作喻嘉言，他写了一本书叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，它专门就列出了问诊的一些内容，到底要问什么，五十多个内容，问几十项，其中包括了问一般项目，问现病史，问既往史等等，对问诊内容有详细论述。

问诊的意义及方法

问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，

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或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，

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总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道？他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道？他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道？通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现？寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧！第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧！五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧！咽干也是感觉吧！目眩也是感觉吧！所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的？恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊？就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思？感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但

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是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现（症状）。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查？这个人身上的湿度高不高？除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿？所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么？靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视？它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好？它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，

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