朱文峰《中医诊断学》视频讲稿(5)

朱文峰中医诊断学讲稿

这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，第四个问题，中医诊断学的简史。公元前五世纪，扁鹊是最早的记载，诊病的，辨证的，诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了，写的是公元五世纪，相差一千年，（应该是）公元前五世纪。扁鹊，按它这个切脉，发明了切脉，“今天下言脉者，扁鹊也”，是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容，特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病，又辨证，所以病和证是结合的。虽然

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它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，（这是）华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，里面有67门，共1739候，里面对症状、疾病、证候（都）很详细，这一千多个收集得非常完整，如果大家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、

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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：第一点，就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等等，这些基本理论，我们在学《中医诊断学》的时候必须掌握，没有这些基础理论，我们《中医诊断学》没办法学下去，所以一定要打好前期的基础。那么我们学习的时候，首先是要理解和熟悉《中医基础理论》原来学过的内容，这次新的规范教材是由山东中医药大学孙广仁教授主编的。主编的，除了《中医基础理论》的基础知识以外，我们《中医诊断学》的基本理论和基本知识，也必须熟悉。第二点，就是要不断地临床实践。要让学生多接触病人，多通过实践来掌握，有很多的问题，光从理论上是学不懂的，一些技能，看脉的方法、看舌诊的方法、问病的方法，都必须通过实践的锻炼。所以俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，那么不如临证多的原因，问题就在于没有实践，有些东西学不到。我们在实践的时候，要求学生要主动多练，并且操作要正规，严格地要求，才能够达到熟能生巧的目的。第三个，学习要求是要学会辩证思维。中医的诊断，在很大一个程度上是一种思辩的过程，思维的过程，不像现在有某一个指标确定以后，医生的作用不大了，我们现在很多的检查，化验出来以后，它不是靠医生了，而主要是靠那些检查，而我们中医的诊断很大程度上是靠的思维，因些要学会辩证思维、逻辑思维的方法，这是学习的方法。 顺便介绍几本参考书。第一本，是中医这个高级丛书《中医诊断学》，这本书是1999年出版的，编的时候是（19）97年、（19）98年编的，这本书对于教员和研究生有比较大的作用，这里面收集的资料比较多，将（19）98年之前的资料基本上进行了收集，这是一本书。第二本，是这个自学考试有一本，叫作《中医诊断学自学辅导》，这本书也是我主编的，这个里面就是怎么样学习《中医诊断学》，它的一

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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本，是《中医诊断学习题集》，《中医诊断学习题集》，这一本《中医诊断学习题集》，是配合新的、我们现在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，这本书社会上可能还没有发行，这本书学生他们要求做习题的时候，可以参考这本书。第四本，是费兆馥和顾亦棣他们两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。第五本，介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》，在实验教学的时候，我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法，是我们这里袁肇凯教授主编的，《中医诊断实验方法学》，这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的，内容和规范教材比较接近，内容统一的。 小结一下，虽然我们讲了这样几个问题：一个中医诊断的基本内容，归纳起来是四点，（第）一个是诊法，包括望、闻、问、切四诊。第二个是辨证。第三个是诊病。第四个是病历，或者叫病案，这样四部分内容，这是我们《中医诊断学》，它的主要内容是这么四个部分。第二个有四诊，诊法里面又包括了四诊，就是望、闻、问、切。第三个我们要复习的，就是中医为什么能诊病？它的诊断的原理，归纳为三点，司外揣内，见微知著，以常衡变。中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、第二个四诊合参，第三个是病证结合，这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上，刚才提到了三点，一个熟悉理论，第二个要临床实践，第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。

对学生来说我们可以出一些复习题，让他进行思考。比如说什么叫作诊断？中医诊断的主要内容有哪一些？什么叫诊法，主要又包括了哪些内容？中医诊断的基本原理有哪三条？中医诊断的基本原则有哪三条？这就是前面我们刚才小结了那些内容，刚才都已经回答了，都小结了。带有思

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考性的：为什么司外可以揣内？“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症？言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系？这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参？这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

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