乳腺癌诊治指南-2013年版(8)

PgR、HER2以及Ki-67等免疫组化检测的情况。有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。还应包括ER、。

与患者治疗和预后相关的组织病理学类型应准确判断并规范报告，如黏液癌、小管癌、浸润性微乳头状癌等。

导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺或点状坏死)、微小钙化部位(仅导管原位癌内，仅正常/良性组织内或二者均有)以及手术切缘情况。应注意报告取了多少个组织块，是否发现微浸润等。

保乳标本的取材和报告请参照保留乳房治疗临床指南部分。

若报告癌旁良性病变，应注意按发生乳腺癌风险的不同，明确报告病变名称或类型。 2 病理诊断报告书的内容和规范

2.1 一般项目

病理号(检索号)。

患者姓名、出生年月(年龄)、性别、床位号、住院号。

手术日期、病理取材日期。

2.2 手术标本情况

左右侧。

手术或标本名称(例如：改良根治术、乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术、新辅助化疗后改良根治术标本) ，对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶部位的皮肤做纹身标记。

标本肉眼所见(一定要描述肿瘤大小或范围)。

3 病理形态学诊断内容

3.1 原发灶

3.1.1 组织学类型

包括肿瘤主体的组织学类型和瘤周乳腺组织病变的组织学类型，建议采用2003 版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类。

3.1.2 组织学分级

根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂像3项指标进行分级, 建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。

3.1.3 肿瘤大小

若镜下可测量肿瘤最大径时，单位使用毫米(mm)(如肿瘤可以用一个石蜡块全部包埋，镜下测量是最佳选择；如果肿瘤需要多个石蜡块才能包埋，标本的大体测量更为准确)。具体可参照第7版AJCC乳腺癌分期(2010)。

3.1.4 肿瘤累及范围及手术切缘

包括乳头、乳晕、皮肤、四周和基底切缘、脉管。

3.2 淋巴结状态

3.2.1 区域淋巴结

应报告各群腋窝淋巴结及内乳淋巴结检出总数和转移数。

3.2.2 前哨淋巴结活检

应报告淋巴结内病灶大小，严格测量肿瘤大小，确定是否有孤立肿瘤细胞(ITC)、微转移、宏转移，

需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中，而应计为pN0(i+)。

4 免疫组织化学检测内容

4.1 常规检测乳腺癌原发灶的激素受体

ER、PgR检测结果建议参考ASCO/CAP指南(2010)，建议免疫组化染色结果稳定的单位可报告强度和阳性百分比。因目前免疫组化强度和百分率计数差异性和主观性较大，建议也可只报阳性细胞百分比，且阳性百分比可取整到每10%为1个等级，<10%的可尽量细化。

医学

4.2 常规采用免疫组化检测乳腺癌原发灶HER2状态

检测结果使用0、1+、2+及3+。免疫组化HER2(2+)时应行HER2/neu基因的ISH检测。结果判读及报告形式参考乳腺癌HER2检测指南(2013版)。

推荐常规检测Ki67，参照ER、PgR报告结果，可不报强度。

病理科医师签名、报告日期。

医学

七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术

1.1 开展保乳治疗的必要条件

开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。

患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，本人具有明确的保乳意愿。 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。

1.2 保乳治疗的适宜人群

主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者

1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌

肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。

1.2.2 Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)

经术前化疗或术前内分泌治疗降期充分降期后也可以慎重考虑。

1.3 保乳治疗的绝对禁忌证

同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。

病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。

肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。

患者拒绝行保留乳房手术。

炎性乳腺癌。

1.4 保乳治疗的相对禁忌证

活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。 肿瘤直径大于5 cm者。

靠近或侵犯乳头（如乳头Paget’s病）。

广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。

1.5 保乳治疗前的谈话

经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。

保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和（或）内分泌治疗。

术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。

同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率约2%~3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得很好的疗效。 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。

虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（例如术中或

术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时）。

有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA 1/2或其他基因突变）者有相对高的同侧乳腺复发或对侧乳腺癌风险。

1.6 保乳手术

1.6.1 术前准备

乳房的影像学评估：双侧乳腺X线、乳房超声(有条件者可做双侧乳房MRI检查)。

签署知情同意书。

有条件者应争取术前空芯针活检确诊，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医师密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。

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