乳腺癌诊治指南-2013年版(2)

2.1 肿块

在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”，无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。

2.1.1 肿块边缘描述

清晰：超过75％的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。

模糊：超过75％的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。

小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。

浸润：边界不规则。

星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。

2.1.2 肿块形态描述

包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。

2.1.3 肿块密度的描述

以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。

2.2 钙化

对钙化的描述从形态和分布2方面进行。

2.2.1 形态

分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。

典型良性钙化有以下多种表现：①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管钙化(管状或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；④粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常>1 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变)；⑤散在圆形和点状钙化；⑥环形或蛋壳样钙化(壁厚<1 mm，见于脂肪坏死或囊肿)；⑦中空状钙化(壁厚>1 mm，壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤)；

医学

⑧钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，大多>0.5 mm，呈中空状改变)。

可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质。前者小而模糊无典型特征，需结合分布方式综合考虑，弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。后者钙化多大于0.5mm，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内，也需结合分布方式综合考虑。

高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种形式。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径小于0.5mm。线样或线样分支钙化表现为细而不规则线样，直径小于0.5mm，常不连续，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯的导管腔内形成。

2.2.2 钙化分布

弥漫或散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。 区域状分布：指较大范围内(>2 cm3)分布的钙化，但又不能用以下特指的分布类型来描述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。

成簇分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(<1 cm3)，良、恶性病变都可以有这样的表现。

线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于1个导管，多为恶性改变。

段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。

尽管良性分泌性病变也会有段样钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。

2.3 结构扭曲

指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床考虑活检。

2.4 特殊征象

2.4.1 非对称性管状结构/单个扩张的导管

管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。

2.4.2 乳腺内淋巴结

典型表现为肾形，可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常<1 cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。

2.4.3 球形不对称

与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有意义。

2.4.4 局灶性不对称

不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较球形不对称范围要小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。

2.5 合并征象

包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋窝淋巴结肿大等。 3 病灶的定位

1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧：左侧或右侧。②部位：共7个区域。患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下

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象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。

4 乳腺X线报告的组成

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