乳腺癌诊治指南-2013年版(6)

1.3 新辅助化疗疗效的评估

对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病变的范围的判断。

1.4 腋窝淋巴结转移，原发灶不明者

对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声都未能明确原发灶时，MRI有助于发现乳

MRI阴性检查结果可以帮助排除乳房内原发灶，房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗，

避免不必要的全乳切除。

1.5 保乳术后复发的监测

对于乳癌保乳手术(包括组织成型术)后，临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者， MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。

1.6 乳房成型术后随访

对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估困难者，MRI有助于乳癌的诊断和植入假体完整性的评价。

1.7 高危人群筛查

最近的临床试验表明，MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、超声检查阴性的乳腺癌。

1.8 MRI引导下的穿刺活检

适用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声和X线片的再次确认，如仍不能发现异常，则在MRI导引下对病灶行定位或活检。

2 乳腺MRI检查的禁忌证

妊娠期妇女。

体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。

患有幽闭恐惧症者。

具有对任何钆螯合物过敏史的患者。

3 乳腺MRI检查技术规范

3.1 检查前准备

3.1.1 临床病史

了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史，询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线摄影，B超)。

3.1.2 检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解释和安抚患者的工作

最佳检查时间：由于正常乳腺组织增强在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期的7～14 d进行。

3.2 MRI检查

3.2.1 设备要求

推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺 MRI 检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专用的乳腺线圈，设备条件许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率。同时推荐采用开放式线圈，利于在侧方进行MRI引导的介入操作。

3.2.2 扫描体位

俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。

医学

3.2.3 成像序列

一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描，T1WI序列、T2WI(加抑脂序列)、增强扫描序列［包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描］。成像参数：扫描层厚应≤3 mm，层面内的分辨率应<1.5 mm，单次扫描时间不应当超过2 min。增强扫描要求Gd-DTPA应当团注，标准剂量为0.1～0.2 mmol/kg，于10 s内快速团注，继而快速推注10 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗。

3.2.4 绘制时间-信号强度增强曲线

注射造影剂，分别于注药前、注药后进行连续6～9次采集。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区)，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的时间-信号强度增强曲线。时间-信号强度增强曲线分为3种类型：①“流入型曲线”指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，延迟期亦随着时间的延长而继续增强。②“平台型曲线”是指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，大约2～3 min后信号强度达到最高值，随时间的延长曲线不再上升，而是一直保持该水平。③“廓清型曲线”指注射对比剂后病灶早期明显强化，在2~3 min达到增强最高峰后信号强度迅速下降。

4 诊断报告规范

参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信号表现以及增强后的表现。所有图像征象的描述和分析更多依赖对增强图像的分析，根据增强后形态不同将病灶定义为点、肿块和非肿块样强化3类。

4.1 点

一般来说点状强化病灶<5 mm，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述。可以多发，但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结，也可能是微浸润癌、DCIS等恶性病变。形态可疑者建议活检，否则予以随访。

4.2 肿块

具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆形、分叶状和不规则)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部强化情况(均匀、不均匀、边缘或环形强化、分隔、中央强化)3方面来描述。

4.3 非肿块样强化

当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块样强化，一般无占位效应。对其分类主要依据其形态特征(线状、导管状、局灶性、段样、区域性、弥散性)，内部强化特征(均匀、不均匀、点簇状、网状/树突状、卵石样和簇状小环形强化等)以及病灶是否双侧对称，双侧是否对称对定性诊断有一定的价值。

4.3.1 形态特征

导管样强化：为指向乳头的线样强化，可呈现出分支样改变，后者需要活检，常为恶性特征。

线样强化：与导管样强化相似，但不指向乳头，3维图像显示此强化为层状而非条状。 段样强化：呈三角形，三角形的尖指向乳头，符合导管系统走向。

局灶性强化：指强化灶的范围小于单个乳房象限的25%，可有正常的乳腺或脂肪组织镶嵌期间，如为多个则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开。

区域性强化：指较大范围内的强化，不符合单一的导管系统，可能在多导管系统内，且不能用其他征象来描述。多区域强化指2个及2个以上的区域强化，多发散在。

弥漫性强化：整个乳腺内弥漫分布的散在强化。

4.3.2 内部强化特征

均匀强化：均一性的强化。

不均匀强化：非均一性的强化，信号强度多样化，但又不属于以下几种类型。

点簇状强化：成簇分布的点状强化灶，大小较一致。

卵石样强化：一般较点簇状要大，大小不均一为其特点，形态类似一串葡萄或珍珠。 网状/树突状：呈网格样强化。

簇状小环形强化：呈簇状分布的小环形强化。

4.4 伴随征象

医学

乳头收缩；平扫T1WI导管高信号；皮肤收缩、增厚或受侵；小梁增厚、水肿；淋巴结肿大；异常强化累及胸肌或胸壁，肋骨或肋间隙；出血；异常信号，囊肿等。伴随征象可与其它异常征象一同出现，亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于：当与其它异常征象一起出现时，可提高乳腺癌的诊断；当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有助于术前分期以及手术方式的选择。

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