乳腺癌诊治指南-2013年版(5)

4.5 其他相关技术

可以根据检查的需要进行选择。

4.5.1 三维成像

乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。

4.5.2 弹性成像

弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。但是由于目前各厂家仪器的不同设定，目前弹性成像未能形成统一的诊断标准。

4.5.3 造影增强对比成像

造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。

5 乳腺超声评估分类

超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的BI-RADS并结合我国的实际情况制定了以下分级标准：

(1)评估是不完全的。

0级：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。

在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价，此时必需借助乳腺X线检查或MRI；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。

(2)评估是完全的——最后分级。

1级：阴性。

临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使阴性结论更可信，超声检查部位尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。 2级：良性病灶。

基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。

3级：可能良性病灶。

建议短期复查(3~6个月)及其他进一步检查。

根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不

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饱满的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。多中心研究数据证实，除了基于超声检查发现的活检，超声检查短期随访也是安全的，短期随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于该级。

4级：可疑的恶性病灶。

建议活检。此级病灶的恶性可能性3%~94%。评估4级即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4A、4B及4C三类。4A级更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率在3%~30%；4B级倾向于恶性，此级恶性符合率在31%~60%；4C级提示恶性可能性较高，此级恶性符合率在61%~94%。

5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理。

超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级，其恶性可能性大于95%，应开始进行积极的治疗，经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。

6级：已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。

6 乳腺超声报告的组成

报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范。包括下列内容：

6.1 患者信息的记录

包括姓名，年龄，医疗号码等。

6.2 双侧乳腺组织正常或异常声像图描述

异常的声像图包括：小叶增生，退化不全，妊娠哺乳期改变等。

6.3 有意义的异常及病灶的声像图描述

6.3.1 记录病灶一般信息

记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)、大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。

6.3.2 病灶声像图的描述

应按照BI-RADS内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。

6.3.3 结论

包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分级，相应的处理建议(在分级中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊断。

6.3.4 病灶存储

病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。

7 报告范例

超声描述：左乳头上方（2点，距乳头10mm处）腺体表面探及弱回声，大小为8*6mm，边界清，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号.

超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BI-RADS：3)，良性病变可能，建议短期随防或复查。

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四 常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)

1 乳腺MRI检查适应证

1.1 乳腺癌的诊断

当乳腺X线摄影或超声影像检查不能确定病变性质时，可以考虑采用MRI进行进一步检查。

1.2 乳腺癌的分期

由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性，有助于发现其它影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、 胸大肌、 前锯肌以及肋间肌的浸润等。在制定外科手术计划之前，考虑保乳治疗时可进行乳腺增强MRI检查。

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