SEP监测在甲基泼尼松龙防治脊髓损伤中的作用(2)

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
    颈、胸椎手术病人280例，男158例，女122例；年龄16～79岁，平均56.5岁。包括颈椎管狭窄及肿瘤、胸椎管狭窄及肿瘤，脊柱侧弯，颈、胸椎骨折等。以上病例手术中均需高危操作，包括肿瘤切除、椎管减压、椎弓根螺钉置入、椎板钩置入、椎体切除等。术前SEP正常者术中SEP未达到预警标准168例，术后无神经损伤症状，不列入分组。术前SEP异常术中SEP未达到预警标准，神经症状重者80例，分为两组。A1组40例应用大剂量MP冲击治疗，B1组40例应用甘露醇和地塞米松常规治疗，作为对照组。术中SEP监测达到预警标准32例分为两组，A2组22例应用MP大剂量冲击治疗，B2组10例用甘露醇和地塞米松常规治疗，作为对照组。
　　1.2  方法
    采用美国Nicolet公司生产的Viking Select 8导肌电诱发电位仪。颈椎手术采用上肢和（或）下肢进行体感诱发电位监测。上肢体感诱发电位记录电极分别放在C3′、C4′和颈2棘突，下肢体感诱发电位记录电极分别放在Cz点及颈2棘突，参考电极均放在FPz点，刺激电极上肢放在双侧腕部正中神经或尺神经（手术部位在颈4～6可刺激正中神经、颈6～8刺激尺神经）。胸椎手术采用下肢体感诱发电位监测，记录电极放在Cz点及颈2棘突，参考电极放在FPz点，刺激电极放在内踝部胫后神经处。刺激电流范围8～30 mA，刺激强度以使手指(足趾)产生微动为标准。刺激强度一经确定，在整个监护过程中保持恒定。刺激频率4.1～5.7 Hz，脉宽0.2～0.3 ms，叠加100次。以上记录电极均为针电极。SEP的观测标准以脊柱暴露阶段，手术剥离椎旁肌及椎旁软组织，但尚未进行减压、肿瘤切除和器械矫形时SEP为基线， SEP的预警标准为波幅值下降50%或潜伏延长超过10%。A1组在术中高危操作过程中即可给予MP,剂量30 mg/kg，30 min内静滴完，手术后继续用MP,每小时 5.4 mg/kg，23 h后停用;A2组术中用药同A1组，术后无症状者停用，有症状者继续应用MP同A1组。B1及B2组作为对照组，均用200 g/L甘露醇250 mL于6 h内静滴，地塞米松20 mg静脉推注，每天1次,7 d后停药。观察两组用药后脊髓功能改善情况，包括肌力、感觉平面的恢复及病人的自觉症状等。
　　2  结 果
    A1组与B1组比较术后7 d神经功能情况无显著性差异（P>0.05）。见表1。A2组术后7 d脊髓功能恢复情况好于B2组（P=0.005）。脊髓损伤症状主要表现为肢体不完全性瘫痪、麻木、膀胱括约肌功能障碍等。表1  SEP未达到预警标准两组不同时间神经功能改善情况(略)表2  SEP达到预警标准两组不同时间神经功能改善情况(略)
　　3  讨论   
    随着脊柱外科手术技术的发展，一些高难度且危险性较大的手术随之增多，脊髓损伤的概率也随之增高。SEP用于颈、胸椎手术中脊髓功能监测目前已得到公认,在有些国家术中脊髓监护还具有法律效应[6,7]。国际上公认SEP变化预警标准为波幅降低50%或潜伏期延长10%，SEP术中变化达到预警标准，在排除了技术操作及外界干扰情况下，手术操作，如冲击、振动、触压、脊髓牵拉及缺血等均可损伤脊髓，导致SEP改变。
    有研究表明，脊髓白质神经元对外力的耐受力强于灰质神经元，而手术操作所引起的继发性损害对白质的影响更大，因此，尽可能地减少对脊髓白质的继发性损害，手术所致的损伤范围可得到有效控制[8]。MP的作用是抑制炎症反应，减轻水肿，增加脊髓血容量，稳定细胞膜和溶酶体膜，逆转细胞内Ca2+聚集，促进脊髓冲动的产生和传导[9]。美国脊髓损伤学会研究证实，大剂量MP冲击疗法在伤后6～8 h内使用，能明显促进脊髓功能恢复[10]。 动物实验表明，MP应用时间越早，预后越好[11]。因手术所造成的损害明显小于外伤暴力造成的损害，大部分为瞬时或短时间的，功能性损害大于结构性损害，大部分灰质细胞尚未坏死，处于出血、水肿期。而MP的作用是能够阻断脊髓神经元的继发性损伤，保存脊髓残存功能，甚至逆转神经损害，促进脊髓功能恢复。

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