围肝门外科术前评估策略和术中处理技术(2)

定构是对肝脏解剖结构、重要脉管受累程度、预留肝脏脉管结构的精确评估和对目标病灶及受累脉管结构的可切除性与可重建性的分析判定。结合术前常规影像学检查和三维重建技术可为外科医师构建从二维到三维空间的肝实质及脉管受累范围、病灶与重要脉管立体几何关系的认知,从而为术中脉管切除重建和剩余肝脏脉管保护提供更加全面的影像学支撑。例如,在P点与U点处,二级胆管分支与进入左右半肝的门静脉与肝动脉的分支也存在不同的空间构型:在P点,肝右动脉与门静脉右支存在北绕型与南绕型的不同立体构象(见图1)[13-14],P 点位置也可因门静脉汇合方式的变异如门静脉右前支来自左支而向肝门移动;在U点,肝左动脉与门静脉矢状部之间的空间关系也可分为3类(见图2),B3 胆管与门静脉矢状部之间的垂直空间关系又可分为3类(见图3)。围肝门区域脉管解剖变异和空间分布复杂,术前应结合多模态影像组学,全面、立体、多维度的评估目标病灶的分布及脉管变异,为手术安全提供保障。

4 术中处理

在行肝切除过程中,术前精准的评估,需要在术中再次评估,才能更好的结合每一例患者做到精准切除。

4.1 降低肝门板

肝门板是肝门处Glisson鞘结缔组织相互融合增厚形成,由左右肝管汇合处的肝门板、胆囊板、脐静脉板或脐板和Arantian板组成[15]。目前研究降低肝门伴有两种方法,一种是传统的方法即Glisson鞘内降低肝门板,另一种是近期引起学者注意的Glisson鞘外降低肝门板。一般情况下,在Glisson鞘内降低肝门板,胆管前壁与肝门板之间没有重要血管,沿胆管Glisson鞘和肝方叶的包膜之间进行解剖,充分显露肝门部胆管汇合部,可显露2 cm左右被肝方叶遮挡的肝外胆管组织。对胆管分叉位置较低的患者,用此方法可充分显露左右肝管分叉汇合部。而对左右肝管汇合位置较高的患者,仅行肝门板降低技术无法充分显露病灶和病灶上方的正常胆管,可采用顺逆结合的肝门显露路径。顺向为肝外向肝门入路,即由十二指肠向肝门解剖直至病灶下缘,对于恶性肿瘤,顺向解剖时须廓清肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织,但不离断肝的血管。逆向为肝内向肝门解剖即沿Cantlie线经由肝实质敞开肝门。采用顺逆结合完全敞开肝门后,有助于术中重新评估病变范围、病变与脉管的关系,有助于病变与受累血管的安全切除与重建,并为胆肠吻合提供足够的吻合空间。

法国医师Laennec最早报告[16]肝脏Laennec包膜,指覆盖于肝脏实质表面并独立于浆膜的菲薄膜性结构,不但包括肝裸区和胆囊床肝实质表面,而且遍布肝脏的流入及流出道,即衬于Glisson蒂和肝静脉周围肝实质表面。在Laennec医师后的两百年间,未被临床医师重视,但随着腹腔镜肝切除和达芬奇肝切除的应用,手术视野变得广阔,手术操作更清晰,使得术中能清晰观察到肝脏Laennec包膜肝脏Laennec包膜,这一肝脏重要的膜性结构被重新认识。在结构上类似紧贴于肾脏和甲状腺表面的固有包膜,在组织解剖学层次上,位于肝脏浆膜内侧,肝实质之间,包裹肝实质表面。Laennec包膜位于肝门板的内侧,故其与Glisson鞘亦是相互独立的,不相延续的。组织学上,在胆囊切除术后的胆囊窝仍可观察到富弹力纤维的Laennec包膜存在[16]。近期多名学者提出了基于Laennec包膜的解剖性肝切除新思路——Laennec包膜入路[17-19]。因此,Laennec包膜存在于邻近肝门板系统对侧的肝实质表面,两者存在潜在间隙,为手术操作时Glisson鞘外方法下降肝门板提供了理论依据。实际手术操作中,我们能够沿着潜在无血管区间隙分离,完整显露Glisson鞘,从而降低肝门板,避免既往先离断肝动脉和门静脉,最后离断胆管,避免损伤肝实质组织和不必要的出血,使得降低肝门板更精准。

4.2 血管处理

肝切除涉及围肝门区手术应充分认识肝动脉与门静脉解剖变异,注意术中保护,防止误伤。肝脏保留侧的肝动脉如需切除重建,应慎重把握肝动脉与门静脉同时切除的指征,提高血管吻合质量,防止术后血管栓塞。对于围肝门肿瘤累及肝动脉,在能达到R0切除的前提下建议保留侧的动脉应切除后重建[20]。其重建可利用原动脉端对端吻合,若无法直接吻合,可利用自体血管或供体动脉移植重建,万不得已时可行门静脉动脉化。保留侧的门静脉受累,当能达到R0切除时,应切除重建,并不增加患者的围手术期病死率和并发症发生率[21-23]。其重建应充分离断门静脉通向尾状叶及肝门板的细小分支,单行受累门静脉侧壁切除易使门静脉狭窄或肿瘤残留,应慎用。血管吻合要保持内膜光滑,以防血栓形成。

4.3 肝实质离断平面确定

术中确定肝离断平面直接关系到手术切除的彻底性和并发症发生率。肝良性疾病的肝实质离断平面即为良性病变的边界,而恶性肿瘤的离断平面需包括一定范围的正常肝组织,而解剖性切除术与非解剖性切除术存在较大差异。非解剖性肝切除术的离断平面以目标病灶边界为中心设定,借助术中B超探测肿瘤边缘对准确设定肿瘤安全切缘具有一定价值。

解剖性肝切除术肝实质离断平面有以下确定方法[10]:①利用肝脏解剖标志确定。如利用肝圆韧带或镰状韧带,确定肝Ⅱ或Ⅲ和Ⅳ段界限平面;利用Cantlie线确定左、右半肝分界线等;主肝静脉根部可预判肝静脉肝内走行方向,标示肝段间分界。②利用肝病理学改变确定。如肝胆管结石病造成肝段萎缩的自然界线,肝段血管或胆管受累引起的相应肝段颜色改变。③肝脏缺血范围确定。解剖性肝切除术预先阻断目标肝段的门静脉、肝动脉、肝静脉,可清晰显示缺血、瘀血范围,从而确定离断平面。④门静脉穿刺染色技术。在术中超声检查引导下.对目标肝段门静脉支穿刺注射生物染料(正染),或向预留肝段门静脉支注射染料(反染)。可精确确定目标肝段界面。⑤三维成像技术确定离断平面。术中超声与CT、MRI影像融合导航技术。三维影像增强现实技术,可实现病灶及肝内脉管实时定位,甚至虚拟透视,极大提高了确定肝实质离断平面的精度。

4.4 肝门成形

肝切除过程中,需要保护胆道,以免术后出现严重胆道并发症。肝切除后,肝门区残留多个胆管开口,根据就近原则应用5-0或6-0 PDS 线将其拼合整形成1～2个胆管开口再行胆肠吻合。由于吻合空间的限制,整形的胆管尽量不要超过2个胆管开口。为避免整形时遗漏某支胆管,胆管离断时应逐一牵引标记。胆管良性狭窄,应在肝门完全敞开、切除狭窄环后,将剩余胆管予以拼合整形。左右肝管汇合部存在时,可利用切开左肝管横部予以整形吻合。汇合部和左右肝管开口处的良性狭窄,可沿左、右肝管前壁纵行切开,切除狭窄环后,胆管后壁用5-0 PDS线对拢缝合,形成新的汇合部后壁胆管吻合应坚持黏膜对黏膜的吻合原则,根据管径、管壁厚度与质地,选用可吸收线行连续或间断吻合,一般不提倡放置支撑管。胆管吻合应坚持黏膜对黏膜的吻合原则,根据管径、管壁厚度与质地,选用可吸收线行连续或间断吻合,一般不提倡放置支撑。

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