围肝门外科术前评估策略和术中处理技术

摘    要：

目前肝切除已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。在精准外科理念指导下,围肝门外科技术取得了长足发展,因此也对围肝门外科的术前评估和术中处理提出了更高的要求。本文就如何精准实施目标病灶的定位、定量和定构及术中处理评估作一述评,以实现精准肝切除中外科治疗的确定性、预见性和可控性。

关键词：

围肝门外科 术前评估 术中处理 肝切除术 述评

随着医学科技的蓬勃发展和外科学技术理念的深刻变革,肝切除业已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。当前在“精准外科理念”的指引下,肝胆外科已逐步实现从传统局部病灶切除的非解剖性肝切除到以精准肝叶、肝段乃至亚段切除为代表的解剖性肝切除的过渡。围术期彻底的病灶切除、最优的肝胆保护和严格的损伤控制成为了肝胆外科手术治疗的“航标”。这一理念的广泛应用和发展对围肝门外科领域产生了深远影响,同时也对围肝门外科的术前评估和术中处理技术提出了更高的要求。

1 围肝门技术概念

“围肝门外科”的概念由我国著名胆道外科学家黄志强院士于2002年在国内率先提出并应用于外科实践[1],其范围包括:背侧边界(底部)是尾状叶,腹侧边界(顶部)是肝方叶,下缘是胆囊管汇入胆总管处,上缘是肝门横沟的顶端,右侧边界是P点,即右前右后胆管的分界点,左侧边界是U点,即左内左外胆管分界点。在此基础上,基于大量围肝门外科实践经验,董家鸿院士提出了新的“围肝门区域”定义,即涵盖经过第一肝门的脉管及其周围组织结构,应包括肝十二指肠韧带、尾状叶、肝脏S4b 和S5、肝门板等。并且根据解剖标志点和手术极限点,拟定了围肝门区域的基本边界,远端设定于胰腺上缘(即门静脉和胆总管汇入胰腺实质的交界线),而近端边界设定为脉管可单独切除重建的肝侧极限点(即门静脉、肝动脉和肝管的3 级分支)[2]。围肝门外科的提出和发展有利于通过解剖学的桥梁,找出围肝门疾病的不同特征,归纳出共同的病理生理学特点,探寻共同的手术路径与方法,有利于从整体上认识该区域疾病在治疗上的复杂性、变化性与困难性。国内王坚教授在围肝门胆道肿瘤、肝内胆管结石、肝门胆管炎性狭窄与损伤性狭窄和先天性胆管扩张症的治疗经验,提出了“围肝门外科技术体系”的概念[3],即以董家鸿院士的“精准外科”理念为指导,以围肝门区域的解剖和组织胚胎起源为基石,以包括三维数字医学在内的精确的影像学评估为基础,以肝功能(含余肝体积)及全身状况评估为依据,以肝门充分显露为前提,通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径,完全敞开肝门后,充分显露病灶与肝动脉和门静脉的关系,通过术中再评估病灶的位置及其与肝动脉、门静脉的关系,制定合理的个体化的手术路径与方案,达到最大限度病灶切除、减少术中出血、保存余肝体积与功能、提高胆肠吻合与血管吻合的质量、降低围手术期并发症的发生率和病死率,以及提高病人存活率和生活质量的目标[4]。

虽然围肝门外科的概念及技术体系是针对胆道疾病提出的,但对于在肝切除过程中涉及围肝门区域操作同样具有重要的指导意义,例如尾状叶肝癌切除术等。

2 围肝门技术中亟待解决的问题

围肝门区域脉管于狭小空间内呈密集型交织分布且解剖结构变异复杂多样,极易发生重要血管损伤出现难以控制的大出血或预留肝脏入肝血流的损伤。因此,如何以可视化、可量化和可控化技术为支撑顺利完成脉管优先、控制出血和把握极限点的外科治疗目标,成为围肝门外科目标新术式亟待解决的难题。中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科学组于2020年6月发布了《围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识(2020 版)》,概括了围肝门区域外科技术在胆道外科的应用,并详细阐述了围肝门区域外科技术术前评估要点,其对于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性和安全性具有重要意义。

3 围肝门区域外科的术前评估要点

术前评估应包括全身状态评估、背景肝病评估和目标病灶评估三个方面。其中全身状态评估及背景肝病评估可参见《精准肝切除术专家共识(2017版)》[5],本文重点讨论目标病灶评估。拟行围肝门区域外科治疗的患者通常合并不同程度的基础肝脏疾病,因此如何精准实施目标病灶的定位、定量和定构评估是外肝门区域外科术前评估的主要内容,也是实现“病灶切除、损伤控制和肝胆保护”这一精准外科核心策略的重要保障。

3.1 定位评估

定位是基于彩色多普勒超声、CT、MRI等2D影像技术和三维数字影像重建技术对目标病灶的性质、位置与重要脉管的关系进行“可透视及三维立体化”评估,为优化手术作业流程提供指导。其中,笔者认为应常规行三维重建,以可视化技术重点了解病灶位置及分布范围,病灶与脉管的关系,肝门胆管、肝动脉与门静脉的正常解剖及变异等[6-9]。并可通过流域分析计算各肝段体积为定量评估提供依据。

3.2 定量评估

定量评估在临床上以标化必需功能性肝体积比(ratio of essential to standard liver volume,Rse)作为精准判定必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume,EFLV)的标尺[10]。因此,若需进行当标化剩余功能性肝体积比(ratio of remnant to standard liver volume, Rsr)≥Rse时预测肝切除是安全的。对于梗阻性黄疸患者进行Rse的判定一直是肝胆外科的难点。临床上肝脏储备功能评估主要应用吲哚菁绿15 min滞留率(ICG-R15)指数和ICG k值[11]。然而由于高胆红素血症对于吲哚菁绿的肝脏代谢有竞争性抑制,因此应将血清总胆红素降至51 μmol/L以下时的ICG试验结果才相对较为准确[12]。为避免逆行性胆道感染和肝十二指肠韧带水肿,建议行PTBD减黄。应根据梗阻胆管的部位,左右肝管是否相通选择穿刺引流的胆管。若左右肝管不通,建议行双侧肝脏胆管引流,有利于术中根据再评估结果调整手术方案,若行双侧减黄困难,至少应行保留侧肝脏胆管的引流。基于当前肝门部胆管癌的治疗经验,Rse多设为0.4且术前减黄应满足血清总胆红素将至80 μmol/L以下再进行大范围肝切除,以减小术后肝功能衰竭的风险。对于术前Rsr不足0.4时,可酌情采用门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE)相应上调必需功能行肝体积。

3.3 定构评估

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