2.5 新冠肺炎疑似病例处理
(1)需立即上报科主任、医务部,由医务部组织医院内专家组会诊,采集患者咽拭子做新冠病毒核酸检测。如患者新冠病毒核酸检测阳性,需立即转医院新冠隔离病房治疗,同时做好疫情上报。如两次病毒核酸检测阴性,即可排除新冠肺炎,但仍需严密观察患者病情,落实专科单间隔离治疗。(2)医护个人防护标准:要求备一次性工作帽、KN95口罩、防护眼罩、防护面屏、医用防护服、一次性防渗透隔离衣[4]。戴双层[5]一次性乳胶手套、速干手消毒剂。(3)落实患者单间隔离病房管理措施。(4)每班固定一名医生、一名责任护士完成患者的治疗与护理。
2.6 综合气道管理
2.6.1 吸氧管理
在新冠肺炎特殊时期,我们既要保证气管切开患者吸氧符合病情需要,又要保证吸氧安全。对有肺部感染的气管切开患者采取湿化面罩给氧,上面覆盖纱布,根据患者病情调节吸氧流量2～4 L/min。既可以避免开放式加湿给氧产生大量适宜病毒附着的气溶胶在环境中播散,增加医务人员感染风险[5],又不至于因氧气流量过大造成气溶胶扩散速度增加,而导致扩散距离增加[7]。
2.6.2 吸痰护理
严格掌握患者吸痰指征:(1)能看到气道内有明显的分泌物或听到痰鸣音;(2)患者出现血氧饱和度下降至95%以下,呼吸频率大于22次/分,呼吸费力现象;(3)患者心率大于100次/分和血压增高;(4)患者出现烦躁不安/发汗。选择密闭式浅吸痰方式,避免因吸痰过深刺激患者隆突和气道壁而出现黏膜水肿、出血,剧烈咳等不良反应。每次持续负压吸痰时间不超过15 s,吸痰负压控制在80～150 mmHg之间。
2.6.3 气道的温湿化
气管切开患者保持气道在一定的温湿度范围,是减少吸入气体引起的气道炎症反应的重要措施。Noti等[8]报道增加气道湿度可使病毒感染率下降。疫情期间要求使用0.45%的低渗盐水,用加温器控制温度在22～24 ℃,以每小时2～5 ml进行24 h持续泵入,可取得良好的气道湿化效果。
2.6.4 雾化吸入
新冠肺炎疫情期间,气管切开患者雾化由原来24 h持续雾化,改成每天分4次雾化。雾化时,使用改良气管切开雾化器延长接头。一方面减少雾化产生气溶胶污染室内空气,增加医院内的交叉感染风险。另一方面避免患者呼气期向周围空气排放气溶胶,可导致环境及医务人员的药物暴露及污染。
3.1 识别气管切开患者新冠肺炎,防止医院聚集性感染的关键
神经外科气管切开患者因病情危重、意识障碍、无法语言表达等特殊性,需要医务人员密切关注其病情进展。特别注意体温、呼吸频率、节律,血氧饱和度变化幅度,观察患者咳嗽的性质及痰液量、性状、颜色等。需每3 d监测血常规一次,如患者体温超过37.3 ℃,呼吸费力、频率大于24次/分,血氧饱和度低于95%。血常规检查:“白细胞总数正常或下降,淋巴细胞计数正常或减少,及时肺部CT检查。一旦发现患者疑似新冠肺炎病例,防止聚集性感染是关键。为此,我们对陪护人员进行严格管控;对气管切开患者进行分层管理,单间隔离;针对气管切开患者气道开放程度高,患者抵抗力差,加上患者合并基础疾病的特殊性我们对患者采取了气道综合管理措施,对患者氧气吸入、气道湿化、吸痰及雾化吸入方式均进行了改进,减少了患者及医务人员的暴露风险。同时,对护士进行定岗位管理,明确职责,压实责任。通过严格落实管控措施,气管切开患者没有发生医院聚集性感染。
3.2 重视陪护人员及医务人员心理疏导,是防止医院聚集性感染的重要环节
在新冠肺炎疫情期间,实施严格的陪人管控,给陪人心身均造成了很大的压力。对于陪护人员:护士长及时了解陪人的需求,每天为患者及陪护送餐到床旁,力所能及帮助其解决实际困难。并且每天通过病室广播播报全国疫情防控情况及防控要求,为陪人宣教疫情防控知识,每天两次播放轻音乐,减轻陪人的心理压力。对医护人员:由护士长组织科室内3名国家二级心理咨询师,每天了解全体护士的心理状况,建立“科室心灵SPA交流群”每天推送心理学相关学习资料、正念减压音频,树立每位医护人员战胜疫情的信心。
3.3 明确护士岗位责任,做好应急预案,是防止医院聚集性感染的基本保障
在新冠肺炎流行期间,科室实行3A-2P-2N的排班模式,成立防护物资管理、疫情知识培训、心理疏导、病室环境消毒、门禁管理、后勤人员管理、人员机动应急调配等7个小组,每组制定明确的工作职责,每天安排一名护士值班,实行8 h在岗,24 h负责的管理模式。同时各个小组还制定了新冠肺炎聚集性感染应急预案,一旦发生医院聚集性感染,立即启动应急预案,做到人人参与疫情防控工作,压实责任,并根据疫情变化趋势适时调整工作方案。
参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL].(2020-02-05)[2020-02-06].
[2] ZhuN,ZhangD,WangW,et al.A Novel Coronavirus from Pa tients with Pneumonia in China,2019[J].N Engl J Med,2020.
[3] WangD,HuB,HuC,et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan,China[J].JAMA,2020.
[4] Centers for Disease Control and Prevention.Considerations for selecting protective clothing used in healthcare for protection against microorganisms in blood and body fluids[EB/OL].(2018-01-30)[2020-02-06].
[5] 张晶晶,李珊,王勇,等.双层手套预防医务人员皮肤职业暴露的Meta分析[J].中华现代护理杂志,2015,29:3577-3579.
[6] IpM,TangJW,Hui DS,et al.Airflow and droplet spreading around oxygen masks:a simulation model for infection control research[J].Am JInfect Control,2007,35(10):684-689.
[7] HuiDS,HallSD,ChanMT,et al.Exhaled air dispersion during oxygen delivery via a simple oxygen mask[J].Chest,2007,132(2):540-546.
[8] NotiJD,BlachereFM,McMillenCM,et al.High humidity leads to loss of infectious influenza virus from simulated coughs[J].PLoS One,2013,8(2):621-624.
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