和谐医患关系评估体系的理论构建(2)

　　以患者为测查对象的医患关系测量工具，代表性的有PDRQ-15量表(PatientDoctorRelationshipQuestionnaire，15-ItemVersion)和医患深度关系量表(Patient-DoctorDepth-of-RelationshipScale)。PDRQ-15量表由荷兰研究者凡·德·费利兹(VanderFeliz)等人编制。(16)该问卷共15个条目，测量患者对医生的满意度、医生的平易近人性以及患者对医疗症状的态度三个维度的内容。基于患方的医患深度关系量表由英国的瑞德(Ridd)等人开发，用来衡量医患关系的连续性，通过9个条目，从了解、信任、忠诚和尊重四个方面对医患关系进行综合性的测量与评价。(17)

　　综上所述，国外对于医患关系的综合性评估同时考虑了医方和患方对双方关系的感知，其中以医生的自我感受及对患者行为的评价作为医方感知医患关系的指标，以患者对医生的态度、信任以及医疗结果等方面的满意程度来反映患方对医患关系的评价。其测量工具大多以条目数量较少的简版为主。

　　(2)医患信任的评估

　　国外对医患信任测量维度的研究始于20世纪70年代。沃尔斯坦(Wallston)等人首次借用社会心理学领域的“人际信任量表”改编开发了“护士信任量表”(TCN，TrustScaleforNurses)。(18)通过测量79名护士对其病人的信任程度，该量表报告了良好的结构效度，但重测信度不够理想、测量效果的稳定性欠佳。十多年后，安德森(Anderson)等人基于对美国退伍军人医疗中心的患者和医生进行深度访谈的结果，编制了“患者信任量表”(TCP，TrustScaleforPatients)，从感知到医生的可靠性、信心(对医生知识和能力的信心)、信息(保守秘密和医生所提供信息的可靠性)三个维度测量患者对医生的信任程度。(19)该量表报告了良好的重测信度。随后，斯坦福大学医师信任研究小组的特奥姆(Thom)等人对TCP量表进行了修订，将量表维度扩展为忠诚、能力、诚实、保密、整体信任、行为等七个方面；结合访谈方法的大量应用，修订之后的量表适用性明显提升。进入21世纪初期之后，赫尔(Hall)等人基于对医疗领域信任问题系统的理论研究，开发出了“维克森林医患信任量表”(WFSMT，WakeForestScalesMeasuringTrust)。(20)该量表包括对医师的信任量表(WFSMT-P)和对医疗组织的信任量表(WFSMT-I)两个部分，包含忠实、能力、诚实、隐私及整体信任五个方面。由于兼具良好的结构效度和重测效度，该量表在当前医患信任研究领域备受青睐。

　　针对医患信任测量工具的日益多元化，幸子(Sachiko)等人对医患信任测量维度研究进行了系统综述，并构建了“医疗信任系统：内容框架图”，其中将已有工具中涉及的维度进行聚类后，获得8个维度，并将这8个维度以两个同心圆的形式划分为4个核心维度和4个次级维度。(21)其中，诚实(即在医患关系中的正直和率真程度)、沟通(即所有参与方信息交换的品质和种类)、能力(即参与方所感知的提供健康服务的能力、资质、声誉等)和信心(即相信参与方的可靠性)四个方面作为核心特质，处于医患信任系统同心圆的内圆；尽责(即卫生部门员工的尽职尽责程度)、系统信任(即对卫生系统的政策、工作流程等的信赖程度)、公平(即对社会低阶群体和弱势群体的态度)以及保密性(即维护病人的隐私信息)四个方面作为次级维度处于医患信任系统同心圆的外圆。已有研究表明，在医患信任研究领域，学者们对于内圆的四个核心维度有更多的聚焦，而对外圆的四个次级维度在医患信任关系中的作用较少关注。(22)

　　对于医患信任关系的研究及评估工具的开发，是国外学者对医患关系研究中起始更早、关注更多、成果也更为丰富的方面。从20世纪七八十年代尝试将社会心理学中信任的测量引入医患关系背景下信任的评估，到21世纪前十多年间医患信任量表的初步编制以及2010年代医患信任检测指标的科学化和多样化，再到近几年对于医患信任评估系统的理论构建，该领域内的研究和实践均趋于成熟。然而，整体上呈现出“重患方、轻医方”的情况。医患关系是医方和患方相互影响的关系，医患信任的测量因此不能仅关注患方对医方信任的测量，后续还需就影响医方信任患方的因素进行进一步的多元化的探讨及评估。

　　(3)医患沟通质量的评估

　　患者就诊时的医患沟通质量以及医疗行为中医生的共情能力，也被作为医患关系的评估指标。最被广泛使用的是麦考尔(Makoul)等人发表的医患沟通技能评价量表(SEGUEFramework)。(23)该量表基于英国和加拿大144所医学院校的样本数据，编制了针对医生沟通能力进行评价的测量工具。量表共包含5个维度、25个条目，从沟通前准备(Setthestage)、信息收集(Elicitinformation)、信息给予(Giveinformation)、理解病人(Understandthepatient’sperspective)和问诊结束(Endtheencounter)五个方面了解医生的沟通技能。此外，由美国的斯图尔特(Stewart)等人设计的人际关系过程量表(Inter-personalProcessofCare，IPC)则从患者的角度出发，用于患者对即时就诊过程中医生的沟通行为进行评价。该量表包括一般性沟通、共同决策和人际关系三个维度；每个维度依次分别包括7个、2个、4个二级条目。其中，一般性沟通维度的二级条目包括：“清晰的表达能力”“对患者问题、担忧和期望的引导和回应”“对患者病情现状、进展和诊断的解释”“对医疗进程的说明”“对患者自我照料的说明”“尊重患者的权利”“支持患者”。共同决策维度的二级条目包括：“对患者所提供决策的回应”和“对患者愿望以及配合医疗方案能力的理解”。人际关系维度的二级条目有：“友好”“尊重”“不歧视”和“对患者文化的敏感”等。(24)

　　此外，美国内科医学委员会(ABIM)也开发了便于患者使用的美国内科医学会调查量表(ABIMpatientassessmentforcontinuousprofessionaldevelopment，ABIMPACPD)，主要用于对医生日常沟通行为的综合评价，而非对某次就诊过程中医生医患沟通行为的评价。该量表只有1个维度，包括无隐瞒、欢迎患者、平等对待患者、认真倾听和不打断患者、对患者表示关注、告诉患者体检的发现和原因、与患者讨论治疗方案并征求意见、鼓励患者提问并清楚解答和避免教导患者、向患者解释病情及发生原因和转归、使用患者能理解的语言10个条目。(25)

　　总体上，国外对于医患沟通能力的评价呈现出多元化特点，评价主体涉及医方、患方和第三方的视角，评价内容也兼及沟通过程和沟通结果；其中，大部分工作具有详细的评价维度区分和评分标准，具有良好的稳定性和可靠性。

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