妊娠期糖尿病的治疗进展(2)

　　3  运动治疗
    
　　GDM的运动治疗已得到了广泛的关注和认可。其治疗GDM的机制在于：促进葡萄糖的利用，降低血糖，提高机体对胰岛素的敏感性及反应性，改善胰岛素抵抗状态，减轻或控制体质量。适用于饮食治疗血糖控制不满意，且无心血管疾病、无先兆流产、无早产及产前出血迹象，体温及心率均在正常范围的孕妇。运动治疗应在医生指导下进行，以安全有效为前提，运动的方式、强度及时间因人而异。
　　3.1  运动方式
    
　　JOVANOVIC?PETERSON等[15]研究表明，最安全的运动方式应该是不引起胎儿痛苦或子宫收缩的方式，GDM病人采用的5种不同运动方式（功率自行车、跑台、划船器、躺卧着的功率自行车、上肢功率计）中，上肢功率计是最安全、最有效、最易被接受的运动方式，可以为GDM病人提供一个有效的治疗方法甚至取代某些病人的胰岛素治疗。屠霞芬等[16]的上肢运动方法是让孕妇坐在椅子上，手持适重哑铃或饮料瓶内装适重水或沙，交替上举，左右各举10次，然后双手同时上举10次，如此重复渐增至20 min，1周3次，总有效率达80%。这与JOVANOVIC?PETERSON等[15]的家庭运动方案类同。其他舒缓、有节奏的运动方式只要安全、有效都可以推广，如散步、太极拳等。
　　3.2  运动强度及时间
    
　　GDM病人不宜剧烈运动，运动量不宜过大，运动心率一般控制在120 min-1以内。运动强度的计算可概括为两种方法，即最大耗氧量减半法和靶心率法。靶心率=（220-年龄）×70%[15]。
    
　　BUNG 等[17]主张开始参加运动的时间为孕期27.86～32.86周，不得超过33周。一般于餐后运动，运动持续时间不宜过长或过短。采用躺卧着的功率自行车方式运动，每次运动时间为45 min，分3个15 min进行，期间休息5 min（做胎心监护），每周3次[18]。采用上肢功率计的运动方式每次运动时间为20 min，并同时监护运动中的胎心、孕妇心率和子宫活动情况，每周3次[15]。
　　4  药物治疗
    
　　当GDM病人的空腹血糖＞5.8 mmol/L，或经饮食治疗餐后1 h血糖＞7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＞6.7 mmol/L，及持续出现尿酮或联合运动疗法不能控制时需加用药物控制血糖。
　　4.1  胰岛素治疗
    
　　补充外源性胰岛素是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择。胰岛素可使血糖水平得到很好控制，并能显著降低巨大儿的发生率，减少剖宫产和产伤的发生。胰岛素用量应个体化，常用的胰岛素为人工合成的人胰岛素，孕期应用不易产生抗体，对胎儿安全，一般选用短效和中效胰岛素，超短效的胰岛素类似物因具有作用快、控制餐后血糖效果佳及能上调胰岛素受体敏感性的特点，可能成为治疗GDM的一种新手段[19]。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。
    
　　正常体型者胰岛素用量为妊娠早期0.3～0.5 U/（kg·d），妊娠中晚期0.5～0.7 U/（kg·d）。大多数GDM病人所需胰岛素的剂量≥0.6 U/(kg·d)，一般按0.4 U/(kg·d)作为起始用量，早上2/3，晚上1/3，预混胰岛素可采用诺和灵?30R、诺和锐?30R、诺和灵?50R。如果GDM病人多次皮下注射胰岛素仍持续高血糖且波动较大，建议使用胰岛素泵治疗，它安全有效且方便GDM病人不规律进餐的需要。应用胰岛素泵时胰岛素的总量是原注射剂量的75%～80%，其中50%为基础量，50%为追加量。胰岛素的剂量要随孕妇体质量、孕期的增加和胎儿的成长而调整，妊娠的最后4周因胎儿生长快速，其从母体摄取更多的葡萄糖，孕妇的胰岛素需要量开始减少，要及时减少基础量和追加量，特别是过夜的基础量。

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