头皮冠状切口的临床应用及并发症防治

【关键词】  头皮冠状切口；颌面外科；临床应用 
 头皮冠状切口因其切口位置隐蔽，面部不留瘢痕、术野显露充分,自20世纪70年代以来成为口腔颌面外科常用的手术入路［1］,并被广泛地应用于先天性颅面畸形的矫正、急性颌面部创伤的救治、颅颌面外伤后继发畸形的二期修复重建、颌面肿瘤的切除与术后修复及美容外科等领域［2］。 
    1  冠状切口的解剖学依据 
    额部软组织的解剖由5层构成:皮肤、皮下组织、枕额肌及二者之间的帽状腱膜、腱膜下蜂窝组织和颅外膜。帽状腱膜向两侧延伸至颞区形成颞浅筋膜；腱膜下蜂窝组织与颅外膜结合疏松,容易剥离，眶上神经从眶上缘中点出眶，分布于额肌表面；面神经颞支支配额肌,上抬额纹；颞支穿过腮腺,越过颧弓,位于颞浅筋膜的深面，并且与其紧密相连，在眶上缘以上1～2 cm处传入额肌；完全理解这个区域颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞深筋膜深层的位置关系很关键［3］。在颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之间是一层疏松的蜂窝组织,向上与腱膜下蜂窝组织相连,手术分离通常在这一层进行。颞深筋膜是颅外膜在颞区的延续,在眶上缘水平,分为颞深筋膜浅层和颞深筋膜深层，二者向下与颧弓的内外面紧密相邻，颞深筋膜深层深面是颞肌，在颧弓上2 cm,颞深筋膜深层与颞肌之间是颞部深面脂肪垫，是颊脂垫在颞部的延伸；颧弓平面以上,颞深筋膜浅层和深层之间也被脂肪组织充填。 
    2  手术方法 
    患者仰卧位,抬高枕部,美蓝标记切口线,自一侧耳屏向上横过头顶达对侧耳屏前,切口距发际后方3～4 cm,如需切取颅骨外板则切口适当后移,双侧对称。在切口内和前方额部帽状腱膜下、两侧颞浅筋膜下用含1∶100  000肾上腺素的局麻药浸润。顺毛囊方向切开头皮至帽状腱膜下,切口边缘以Raney夹止血。在帽状腱膜下疏松结缔组织内和颞深筋膜的浅面分离,翻转头皮瓣至眶上缘2 cm切开骨膜,骨膜下分离至眶上缘,游离眶上血管神经,向下分离可显露眶上缘、鼻骨、眶内壁、眶外侧壁,尽量保护好内眦韧带的附着。颞区在颧弓的上方2 cm即颞融合线的下方切开颞深筋膜的浅层和颞浅脂肪垫,在脂肪垫内分离至颧弓上方,切开骨膜显露颧弓,切口向前延伸与眶外缘切口相通。如需显露眶外侧壁,则将颞肌的内份从蝶骨大翼上翻起。如需显露眶底、眶下缘、上颌骨,则辅助睑缘下和口内龈颊沟切口显露上颌骨。术后常规放置橡皮引流条,加压包扎,7 d拆线。 
    3  冠状切口的适应证和优点 
    头皮冠状切口具有切口隐蔽、面部不遗留瘢痕及暴露范围广、手术视野清晰的优点。颅颌面多发性骨折,如额骨、鼻骨、眶区、颧骨、颧弓、上颌骨等部位的复合性或粉碎性骨折,采用冠状切口的手术途径进行整复具有独特优点:术野暴露好,可在直视下探查伤情；易于解剖复位并进行坚强内固定；美观性好，面部无明显瘢痕。对已错位愈合的陈旧性骨折,可在直视下磨改、修整高低不平的骨质。对于外伤性骨缺损患者,手术中可从同一术区切取颅骨外板作为移植材料进行修复衬垫,避免了在身体其他部位取骨的创伤和痛苦。治疗颅、颌面部大型良、恶性肿瘤时,因范围大、位置深、侵及颅底及颅颌面部的重要结构,采用局部切口往往难以彻底暴露肿瘤,并在面部遗留明显的瘢痕,手术效果不佳，而应用冠状切口的手术路径,术野清楚,便于从周围及基底部切除肿瘤［4］，必要时可将冠状切口与其他切口结合应用［5］,使暴露范围进一步扩大,从而能保障肿瘤切除更加彻底。矫正颅颌面畸形时,手术范围大,难度高,且多需行骨移植术修复骨缺损或矫正凹陷畸形。采用冠状切口,暴露面积大,术野清楚,切取颅骨外板方便,同时可用颞筋膜瓣、颞肌或颞肌骨膜瓣作凹陷性畸形的充填和脑膜覆盖,术后面部无瘢痕,外观和功能均佳［6］。冠状切口下治疗面中部骨折达到了暴露清楚、切口隐蔽安全、直视下操作的要求及解剖复位的目的。 

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