2.2 有个别家属弄虚作假, 假报他人的姓名等, 骗取医疗保险机构的赔付。
2.3 个别病人由于病态思维, 不断变换着姓名。
2.4 个别医师态度不严谨, 只重视医疗信息, 不重视社会学信息, 认为不影响治疗, 不认真采集, 不核实, 甚至在患者或家属提出要求时, 医师仍无所谓, 不更改不修正。有的医师则书写过于潦草, 字迹难以辨认。弄清楚患者姓名, 需要查看三测单、护理记录、住院证等多个项目。
2.5 年龄不一致
患者方面, 农村患者家属讲的多是虚岁,有的家属不知道患者具体出生年月日。医师方面, 部分人觉得出生年月日与病情治疗没有关系, 根本就没有询问, 在患者出院时随意编一个出生年月日填在病案首页上。导致同一患者有多个不同的出生年月日, 年龄误差甚大等现象。 3 病案首页中出现空缺的项目
3.1 身份证号基本空缺
这是病案管理中的难点问题, 也是解决上述问题的关键。虽然这是一项很有意义的内容, 可以避免有的病人为报销费用或逃脱责任而填写他人名字、单位、地址, 防止因此可能带来的医疗纠纷; 虽然保险机构明确规定患者要带身份证, 医院和医师必须核对才能办理入院手续, 但在我院根本无法做到。由于精神病人的特殊性, 来院的患者基本不带身份证, 也不能提供身份证号。
3.2 职业、籍贯、婚姻
同一病人不同的病案有不同的职业、籍贯、婚姻, 甚至同一份病案中医护记录不一致。曾经有一份在架病案很典型, 医师的记录是：年龄36 岁, 职业农民, 籍贯邵阳, 护士的记录是：年龄35 岁, 职业工人, 籍贯双峰,医护的解释是各自询问的家属不同。
这些问题虽然在整体上对治疗没有影响, 但是不符合《病历书写基本规范》和《住院病案书写质量评估标准》, 造成信息不全、信息中断、信息丢失或不准确, 有损于医院管理的严谨性和科学性, 不便于病案管理工作人员的录入统计、临床医务人员的病案借阅、出院病人的病案复印以及保险机构的付费。究其原因, 首先与精神病人的特殊性有关, 但是最主要的还在于有些医务人员目前仍对病案的重要作用认识不足, 法律意识淡薄, 缺乏“以病人为中心”的服务理念, 责任心差, 不能耐心细致采集病史, 以至出现这些低级错误, 影响病人复印病案、报销费用, 产生医患矛盾。精神病人及其家庭是是弱势群体, 作为精神科医务工作者更能深切体会,更应该关心他们, 不仅治好他们的病, 还要为他们复印病案减少麻烦, 为他们报销费用扫除障碍, 树立主动为患者服务的观念, 与病人或家属耐心细致沟通, 为病人服务的同时也为自己服务, 方便自己借阅, 减少医疗纠纷, 树立良好形象。
最后医院对病案管理要重视。虽然精神科医疗风险相对较小, 医疗纠纷也相应减少, 但是绝不能轻视病案质量, 放松病案管理。
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