结直肠癌并发肠梗阻的外科治疗体会(2)

　　1.4 手术方式

　　本文92例病人中急诊手术29例，非急诊手术63例;一期切除吻合术36例;二期手术29例,其中先切除肿瘤并近端造瘘,以后再行肠吻合闭瘘12例;由于肿瘤广泛转移无法切除或全身情况差不能耐受长时间手术而行捷径手术者27例。

　　1.5 内科并发症

　　并发高血压、冠心病者21例,慢性支气管炎、肺气肿者4例,糖尿病者15例,慢性肾衰竭者2例,心力衰竭者2例，脑血管卒中后遗症者2例，并发2种以上疾病者16例。

　　2 结 果

　　本组术后出现并发症25例，其中切口感染15例，肺部感染5例，腹腔感染4例，胸腔积液1例，肺栓塞1例，肠瘘1例，经积极治疗后痊愈。死亡3例，其中2例因全身衰竭而死亡，1例因肿瘤侵及输尿管致出血，放弃治疗死亡。余89例痊愈出院。

　　3 讨 论

　　3.1 本组结直肠癌致肠梗阻的特点

　　本组病例有以下特点：①就诊时已是晚期病例者多见。本组病理分期为DUKES C及D期者占65.22%，且DUKES D期占25.00%，无法行根治性手术，影响其预后。②内科并发症多。病人往往伴有不同程度的慢性器质性病变,心肺肝肾等重要生命器官的代偿能力差,因而对手术的耐受力降低,围手术期(尤其是急诊手术) 危险因素多,致围手术期病死率高, 术后并发症多。本组有内科并发症者47例,占51.10%。③老年病人居多。60岁以上者占59.78%(55/92)。

　　3.2 术前准备

　　癌性肠梗阻是一种慢性梗阻, 病程大多比较隐匿，当出现典型梗阻表现时, 病情已相当严重。病人就诊时大多存在水、电解质失衡及酸碱代谢紊乱、低蛋白血症及贫血等情况,且由于回盲瓣的特殊结构, 结肠梗阻是一种闭襻性的肠梗阻。病情发展使结肠进行性扩张, 肠腔内压不断升高, 加之肿瘤处肠壁脆性增加，致使肠壁易穿孔甚至肠坏死。肠梗阻还可导致肠黏膜屏障损伤，导致细菌易位或(和)内毒素入血引起严重的腹膜炎和内毒素血症[3], 处理不当必然导致病情恶化而危及生命。因此,对结肠癌性梗阻的治疗应持积极态度, 我们主张积极术前准备, 完善相关检查，并及时纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱, 术前2 h静脉点滴抗生素。对年龄偏大,并发有心肺疾病者,及时予以对症治疗,注意生命体征变化, 改善冠状动脉供血,防止心力衰竭和心肌梗死的发生, 控制呼吸道感染, 注意排痰。术前避免应用强导泻剂，亦不宜反复灌肠，避免人为导致肠穿孔、肠破裂。

　　3.3 手术时机的选择

　　癌性肠梗阻是否需要急诊手术目前仍有争议。癌性结肠梗阻为机械性闭襻性肠梗阻,病情急重且进展迅速,处理不及时易导致穿孔、腹膜炎,结肠坏死穿孔导致的病死率可高达29.27%[4]。故有人主张癌性肠梗阻一旦诊断明确，需急诊手术。但急诊手术者围术期病死率及并发症的发生率均明显高于非急诊手术者。有资料显示，病人术前存在的多种并发症是导致术后并发症和围手术期死亡的主要原因[5]。结肠癌性肠梗阻中老年人居多，而由于老年人生理功能的减退,部分老年人的回盲瓣功能不全,即使发生梗阻也并非全是闭襻性,因此这部分病人和不完全梗阻者并不需要急诊手术,可有数天的时间纠正术前存在的水、电解质失衡及酸碱代谢紊乱、低蛋白血症,并行CT或纤维结肠镜检查以明确梗阻部位、性质，提高病人的手术耐受能力,降低围手术期病死率及并发症的发生率。但对于出现以下情况者，建议急诊手术[6]：①出现腹膜炎体征，且进行性加重。②肠鸣音逐渐减弱或消失，明显腹胀。③出现休克体征，保守治疗24～48 h无明显好转。④X线检查提示有孤立、胀大的肠襻，不因时间而改变位置。⑤发生肠穿孔,腹腔抽出血性或粪性腹水。

　　3.4 手术方式的选择

　　癌性肠梗阻病人手术方式的选择应根据手术中探查情况,病人的全身状态及肿瘤侵犯程度来决定。右半结肠癌肠梗阻行一期切除吻合已被普遍接受，本组23例右半结肠癌行一期切除吻合, 均未出现肠瘘。对于左半结肠癌肠梗阻的手术方式,虽然有一期切除吻合的趋势,但目前仍有争议。对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症者,行Ⅰ期切除吻合较为安全[7]。高龄癌性左半结肠梗阻者,如全身情况很差或伴有严重的疾病,还是以先解除梗阻,二期行肿瘤切除吻合或肠造口术为好。晚期癌症病人手术应该选择能最快、最安全和最有效地解除梗阻、缓解症状的方式,包括肠肠造口术、旁路手术。亦可选用可扩张的金属支架(EMS) 假体植入解决梗阻。有研究显示，手术病人与非手术病人出院后的病死率并无差别[8]。梗阻的类型(部分性与完全性)和手术治疗的方式(旁路手术与切除吻合术)对结果没有显著的影响。结肠支架植入术还可作为结直肠癌并肠梗阻的术前治疗，有研究显示，其可显著降低严重并发症发生率、减少结肠造口比例、缩短住院时间，而长期预后与对照组无显著差异[9]。

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