骨盆断层解剖在直肠癌手术中的应用(2)

　　2.5 前列腺、精囊腺 前列腺、精囊腺及膀胱后面与直肠之间存在一坚韧筋膜（DENOVILLIERS筋膜），上起自直肠膀胱陷凹，下连会阴中心腱，两侧与直肠系膜融合，将直肠与前列腺间隙分成前后两部分，前部分结构致密，后部分较疏松。
　　图1 第2、3骶椎水平断层解剖图（略） 
　　①盆内筋膜壁层;②盆内筋膜脏层;③直肠系膜;④腹下神经;⑤髂内血管及分支;⑥髂外血管
　　图2 第5骶椎水平断层解剖图 （略） 
　　①盆内筋膜壁层;②盆内筋膜脏层;③直肠系膜;④直肠;⑤腹下神经;⑥髂内血管分支;⑦髂外血管
　　图3 精囊腺水平断层解剖图 （略） 
　　①盆内筋膜壁层;②盆内筋膜脏层;③直肠侧韧带（盆丛）;④DENOVILLIERS筋膜;⑤前列腺;⑥髂内血管及分支;⑦膀胱;⑧直肠系膜;⑨直肠
　　图4 前列腺水平断层解剖图 （略） 
　　①盆内筋膜壁层;②盆内筋膜脏层;③直肠系膜;④直肠;⑤DE-NOVILLIERS筋膜;⑥膀胱 
　　
　　3 讨论 
　　随着人们生活水平的提高，直肠癌的治疗理念已从单一的“癌肿根除，挽救生命”转变为“根除癌肿，改善生活质量”的双重标准［1］，但目前直肠癌特别是中低位直肠癌术后仍存在较高的肿瘤局部复发以及泌尿生殖功能障碍的发生率，这主要与手术层面的选择有关。手术层面指手术过程中术者所在的层面，沿着这个层面进行手术，不但能减少出血，而且能够减少对周围组织的损伤。通过近年来临床解剖及病理学的研究，直肠癌手术也存在一个手术层面的问题，需要我们去正确地认识。传统的直肠癌手术主张直肠肿瘤远端的切除距离大于5 cm，同时强调侧方淋巴结清扫，以尽可能降低局部的复发率。但是近年来临床病理学研究表明，直肠癌远端浸润范围绝大多数局限于2 cm以内，直肠癌的淋巴引流以上方为主，尤其是腹膜反折以上的癌肿极少向侧方和下方逆行扩散［2］。

因此，直肠癌远端浸润、侧方淋巴结转移并非是传统的直肠癌低位前切除和腹会阴联合切除术后局部复发率较高的关键因素。1982年HEALD等［3］首次报道了6例全直肠系膜切除病理学的研究结果，其中直肠系膜中有癌灶者5例，有癌灶扩散而无淋巴结侵犯者2例，从而提出即使淋巴结未受侵犯，直肠系膜内仍有隐藏着的腺癌细胞巢。如果手术操作在直肠系膜内进行时，可引起癌肿的扩散，而直肠系膜切除不全更易造成肿瘤病灶的残留，成为日后局部复发的祸根。HEALD根据他的研究结果提出了直肠系膜全切除术对降低局部复发的重要性。由此可见，传统直肠癌术后局部复发率较高主要是由于术者对直肠周围 的解剖结构层次不清楚，手术时用手指钝性分离直肠，这种分离常在直肠骶骨筋膜间隙内进行，如果筋膜钝性撕破，容易引起骶前大出血。为避免损伤骶前静脉，术者会自然将手向前移，这样不可避免进入直肠系膜，使得直肠系膜远端切除不干净，从而成为直肠癌术后局部复发率较高的关键因素。在解剖学上腹膜反折以下是没有系膜存在的，HEAKD提出的直肠系膜指的是脏层盆腔筋膜所包绕的直肠周围的脂肪、血管、淋巴管组织，是直肠癌手术中必须切除的部分。在本研究中通过对1例尸体骨盆的断层解剖可以看到，直肠系膜实际上是一个两头窄薄、中间肥厚呈纺锤形的结构，在直肠系膜后方是一个潜在的间隙，是由盆内筋膜脏层、壁层反折形成;脏层筋膜被覆盆腔脏器，壁层筋膜覆盖骨盆盆壁，紧贴在骶骨骨膜表面的壁层筋膜称为骶前筋膜（WALDER筋膜）;在每个层面上，盆内筋膜的脏层与壁层都存在一个明确的组织间隙。因此，我们在直肠癌手术中所选择的手术层面就是要在这个间隙内进行锐性分离，这样不但可以将直肠系膜完整地切除，减少直肠癌术后的局部复发率，而且可以避免损伤骶前静脉。此外，通过本例尸体骨盆的断面解剖可以看到，在精囊腺水平以上直肠后方直肠系膜比较肥厚，肿瘤如果位于直肠后壁相对不容易侵犯周围的脏器，分期偏早，容易进行根治性切除;但是对于一些位于精囊腺水平以下低位直肠癌，由于直肠后方系膜逐渐变得菲薄，肿瘤很容易侵犯后方脏器导致不能进行根治性切除。同样，如果肿瘤位于直肠前壁，由于直肠与前列腺、膀胱及精囊腺间仅存在一层DE-NOVILLIERS筋膜，因此很容易侵犯直肠前方脏器，导致术中难以进行根治性切除。传统直肠癌手术虽然强调远端肠管的切除距离及侧方淋巴结的扩大清扫，但是并没有明显降低局部复发率，反而导致病人术后存在较高排尿、排便功能以及性功能障碍发生率，这是因为两侧的腹下神经与盆内脏神经在盆壁的侧方一起构成盆丛，由盆丛后上部发出分支形成直肠丛到直肠，前下部发出 分支形成膀胱丛和前列腺丛到膀胱、前列腺、精囊、尿道和海绵体支配泌尿生殖功能［4］，盆丛与直肠侧韧带关系密切，大约在同一水平面，直肠癌手术过程中钳夹切断直肠侧韧带、进行侧方淋巴结清扫时必然会损伤盆丛，影响病人术后的生活质量。在本例尸体的断面上，腹下神经由上到下都分布于直肠的两侧，走行在腹膜的后方和脏层筋膜的前方，我们按照全直肠系膜切除术的原则进行直肠癌手术时手术层面正好在神经的内侧走行，从而减少了对腹下神经的损伤，但是在临床实际工作中很难辨别盆丛，这在本例尸体精囊腺水平断面上也得到了证实。实际上可以将盆丛看作是一个靠近盆壁、中心位于直肠侧韧带处边长为2.0 cm的四边形板状组织。手术过程中如想尽量减少对盆丛的损伤，钳夹切断直肠侧韧带时应尽量贴近直肠侧壁进行，这也符合全直肠系膜切除术的原则，即强调直肠系膜的完整切除，并不强调对侧方淋巴引流的清扫。通过对本例尸体骨盆的横断解剖可以看到，直肠、直肠系膜与周围的组织结构如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神经等都存在组织间隙，术前可以通过CT、MRI等多种检查判断癌肿在直肠内所处的位置、与周围脏器的关系，从而能够对直肠癌进行术前影像学分期，以指导手术治疗;手术时只要沿着正确的手术层面进行，就能够最大限度地改善病人手术后的生命质量。

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