经脐单切口多通道腹腔镜手术在肝胆外科中的应用效果(2)

1.2.4 切口闭合。

用7号丝线间断关闭腹膜、腹直肌后鞘及前鞘，以0.50%～0.75%罗哌卡因注射液沿切口周围行局部浸润麻醉；再用1号丝线缝缩皮下脂肪层，使皮缘对合整齐，用可吸收线缝缩关闭脐周皮肤切口（图1C）。

2 结果

10例患者经脐单切口多通道腹腔镜的手术均成功完成，未中转传统腹腔镜或开腹手术。手术暴露满意，手术操作步骤和方法与常规腹腔镜相同。术中无肠管及实质脏器损伤，术后无发热、术区血肿、肠梗阻、出血及胆瘘等并发症；3例患者术后当晚感到脐部切口疼痛明显，给予肌注地佐辛注射液后，疼痛明显缓解，术后第二天，疼痛明显减轻，未再用止疼药；平均胆囊切除手术时间（39.1±7.4)min，平均失血量（7.2±2.5)m L，患者术后平均（1.7±0.5)d出院；平均肝脏肿瘤手术时间（88.7±13.2)min，平均失血量（35.0±4.1)m L，患者术后平均（6.0±0.8)d出院。每位患者随访至少30 d，未发现伤口感染、伤口裂开及延迟愈合等情况，脐部切口瘢痕不明显，美容效果良好。

3讨论

自从Jhon EA Wickham于1901年引入微创外科手术的概念以来，随着内窥镜技术的发展，为减少手术创伤并改善美容效果，微创手术在外科领域蓬勃发展，尤其腹腔镜的操作和技术亦日趋完善。近年来，在常规多端口腹腔镜手术的基础上引入了新技术，如经脐单孔腹腔镜手术和经自然腔道腹腔镜手术。

Podolsky等[1]首次报道了经脐单孔腹腔镜手术在腹腔镜胆囊切除术中的应用。经脐单孔腹腔镜手术经脐置入带有单个或多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔置入手术器械完成手术操作。与传统术式相比较，单孔腹腔镜操作难度大，因腹腔镜及其他手术器械均在脐部，几乎平行，不易形成操作三角，且腹腔内仪器拥挤，器械相互碰撞，对手术有一定程度干扰。

自然腔道腹腔镜同样存在诸多挑战，包括建立空间方向的能力有限、在腹膜腔内操作时维持调节的安全腹腔压力的能力有限、经内脏通路的并发症（例如腹腔细菌感染）、现有仪器的局限性、缺乏针对外科医生和胃肠内镜医师的正式培训计划等[2]。基于上述两种术式的诸多弊端和局限性，临床有望通过引入新的、更先进的仪器来解决。有学者使用经脐单切口三角腹腔镜技术，该技术主要用于泌尿外科，内窥镜手术在其他系统中的应用研究几乎没有任何报道[3]。单切口三角脐手术符合无疤手术的理念，该术式仅通过一个皮肤切口即可进入摄像头和仪器，与传统的腹腔镜手术相同，保留了三角测量，这种三角定位是通过在不延长皮肤切口的情况下，将两个操作孔彼此间隔5～10 cm来实现的，同时可避免端口冲突。该术式不需要预制弯或可弯器械，又可避免仪器拥挤。通过与最新发表的单孔腹腔镜相关参数比较发现，单切口三角腹腔镜有缩短手术时间的趋势。疼痛评分、术中失血量、术后住院时间及围手术期并发症等其他参数与单孔腹腔镜和常规腹腔镜相似[4]。本研究中实施手术的10位患者均无围手术期或术后并发症，进一步证明了经脐单切口三角腹腔镜手术的安全性。Habicher等[5]对32例患者成功实施单切口三角腹腔镜肾盂成形术，认为该技术结合了传统腹腔手术的通用原理（例如常规仪器和三角测量）以及单孔手术的优势，是常规腹腔镜手术极具优势的替代方法。我院汪涌医师等[6]亦报道了经脐单切口三角腹腔镜在肾盂癌根治术中的首次应用，指出经脐单切口三角腹腔镜手术用于肾盂癌根治具有可行性，且可由单一切口留取标本，几乎无疤痕，术中不需要特殊器械，手术安全可行。此外，医院需要对外科医生有完善的培训计划以及提供更接近现实的培训模型，使临床医师熟练掌握该术式。

综上所述，经脐单切口多通道腹腔镜手术在肝胆外科中的应用效果显著，该术式无需特殊器械，不改变腔镜器械放置的三角关系，术后美容效果较优，且安全性较高，值得临床推广应用。将来仍需要更广泛和深入的临床研究来评估单切口多通道腹腔镜手术的安全性、肿瘤患者的短期和长期预后情况以及对外科医生和患者的收益。

参考文献

[1] PODOLSKY ER,ROTTMAN SJ,POBLETE H,et al.Single port access(SPA)cholecystectomy:a completely transumbilical approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):219-222.

[2] ATALLAH S,MARTIN-PEREZ B,KELLER D,et al.Natural-orifice transluminal endoscopic surgery[J].Br J Surg,2015,102(2):e73-e92.

[3] WOLTERS M,IMKAMP F,WOHLATZ L,et al.Laparoendoscopic partial nephrectomy in single-incision triangulated umbilical surgery(SITUS)technique:early experience[J].World J Urol,2015,33(3):403-412.

[4] ZHONG X,RUI YY,ZHOU ZG.Laparoendoscopic single-site versus traditional laparoscopic surgery in patients with cholecystectomy:a meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5):449-455.

[5] HABICHER M,TOKAS T,HERRMANN TR,et al.Laparoscopic single-incision triangulated umbilical surgery(SITUS)pyeloplasty:a description of the first 32 cases[J].World J Urol,2018,36(11):1883-1888.

[6]汪涌,祝广峰,窦小亮,等.改良经脐单切口三角腹腔镜在肾盂癌根治术中的首次应用(附4例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(9):695-697,702.

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